无创通气下纤维支气管镜检查危重患者32例临床观察

　【摘要】目的观察危重患者无创通气辅助下行纤维支气管镜检查的安全性。方法采用随机数字表法将62例危重患者分为治疗组（n=32）和对照组（n=30）。治疗组在无创通气辅助下行纤维支气管镜检查，对照组仅使用面罩吸氧行纤维支气管镜检查。观察两组患者的脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、收缩压（SBP）等指标的动态变化。结果治疗组操作中SpO2、HR较操作前明显上升，差异有统计学意义（P<0.01）， SBP较操作前升高，差异有统计学意义（P<0.05），而RR无明显变化（P>0.05）。对照组操作中SpO2较操作前有明显下降，差异有统计学意义（P<0.01）， HR、RR、SBP较操作前明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）。结论在无创通气辅助下，行纤维支气管镜检查过程中SpO2较操作前明显上升，能明显提高患者的安全性和耐受性，值得临床推广使用。
　　【关键词】无创通气；纤维支气管镜；危重患者；安全性
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.008
　　Clinical observation of fiber bronchoscope examination in non-invasive ventilation for 32 critical patients ZHANG Yong， LI Da-cai， REN Hai-tao. Department of Intensive Medicine， Henan Hongli Hospital， Xinxiang 453400， China
　　【Abstract】 Objective To observe safety of non-invasive ventilation-assisted fiber bronchoscope examination for critical patients. Methods A total of 62 critical patients were divided by random number table into treatment group （n=32） and control group （n=30）. The treatment group received non-invasive ventilation-assisted fiber bronchoscope examination， and the control group only received fiber bronchoscope examination with mask oxygen-inspiration. Dynamic changes of saturation of pulse oximetry （SpO2）， heart rate （HR）， respiratory rate （RR）， and systolic blood pressure （SBP） were observed in the two groups. Results Comparing with those before operation， the treatment group had obviously increased SpO2 and HR， with statistically significant difference （P<0.01）， increased SBP， with statistically significant difference （P<0.05）， and stable RR without remarkable change （P>0.05）. In the control group， its SpO2 was obviously decreased， with statistically significant difference（P<0.01）， and HR， RR， SBP were increased， with statistically significant difference （P<0.01）. Conclusion Implement of non-invasive ventilation-assisted fiber bronchoscope examination shows obviously increased SpO2. This method can improve safety and tolerance in patients， and it is worthy of clinical promotion and application.
　　【Key words】 Non-invasive ventilation； Fiber bronchoscope； Critical patients； Safety
　　支气管镜在重症医学科得到广泛的应用，其作用日益重要，但重症医学科的患者病情重，对于没有气管插管的患者，行支气管镜检查时风险高，可能造成患者缺氧。如果气管插管后在有创机械通气下再行气管镜检查可避免患者缺氧，但患者需要麻醉，遭受不必要的有创操作。本文采用无创呼吸机辅助下行纤维支气管镜操作，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 62例危重患者（2013年5月～2015年2月病例），随机分为治疗组（32例）和对照组（30例），治疗组：男29例，女3例，平均年龄（56±12）岁，脑出血3例，脑梗死6例，肺部感染5例，外科术后6例，脑外伤2例，慢性阻塞性肺疾病急性加重10例。对照组：男27例，女3例，平均年龄（58±14）岁，脑出血6例，脑梗死5例，肺部感染4例，外科术后4例，脑外伤3例，慢性阻塞性肺疾病急性加重8例。两组患者均排除严重意识障碍、饱胃、上气道梗阻、颜面部严重畸形、剧烈呕吐、上消化道大出血、严重心律失常、气胸、近期胃肠道手术、极度烦躁不配合等[1]。操作前两组患者的急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分、SpO2、HR、RR、SBP等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。　1. 2 操作方法
　　1. 2. 1 治疗组床旁备好喉镜、气管插管等急救设备，作好抢救准备。使用PB-840呼吸机，选择NIV-PSV模式，压力支持（PS）设8～12 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa），呼气末正压（PEEP） 0 cm H2O，吸入氧浓度（FiO2） 100%。呼吸机延长管连接麻醉面罩。纤维支气管镜经呼吸机延长管上的吸痰孔处进入面罩，再经患者鼻腔插入气管。由于纤维支气管镜与吸痰孔紧密结合，麻醉面罩也与患者面部紧密结合，漏气少，能基本保证无创通气的有效性。
　　支气管镜操作前给予呋麻滴鼻液反复滴双侧鼻腔，以充分收缩鼻黏膜血管，减少鼻黏膜损伤出血。同时给予2%利多卡因雾化吸入或2%利多卡因2 ml经环甲膜穿刺注入气管，表面麻醉。术前禁食3 h，留置胃管者抽空胃内容物。酌情给予咪达唑仑3～5 mg或丙泊酚30～50 mg、枸橼酸芬太尼0.05 mg静脉注射镇痛镇静，必要时酌情重复给药，使患者处于良好的镇静状态。用头带将麻醉面罩固定在患者头部，助手协助抬高患者下颌，通畅气道，压紧面罩减少漏气。另一名护士协助生理盐水肺泡灌洗、留取痰标本、观察多功能监护仪所示HR、RR、SBP及SpO2等。按前述方法将纤维支气管镜插入患者的气管内。检查中纤维支气管镜进入气管后，在隆突处再注入2%利多卡因2～3 ml表面麻醉。
　　1. 2. 2 对照组除未用无创呼吸机辅助呼吸外，只用面罩吸氧，其余操作方法与治疗组相同。
　　1. 3 统计学方法采用spss18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　治疗组32例患者均顺利完成检查，无严重并发症，无气管插管病例。对照组有2例因血氧饱和度低至85%以下，停止检查。治疗组操作中SpO2、HR较操作前明显上升，差异有统计学意义（P<0.01）， SBP较操作前升高，差异有统计学意义（P<0.05），而RR无明显变化（P>0.05）。对照组操作中SpO2较操作前有明显下降，差异有统计学意义（P<0.01）， HR、RR、SBP较操作前明显升高，差异有统计学意义（P<0.01）。两组操作中SpO2比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表2，表3，表4。
　　3 讨论
　　在气管镜操作期间由于气管镜占据部分气道管腔，使得气道阻力增加、通气功能下降。另外，在气管镜操作中必须要使用镇痛镇静药物，可不同程度地抑制呼吸。因此，在气管镜检查期间可使患者SpO2不同程度地下降，导致危重患者血氧水平进一步下降，继而发生呼吸衰竭或心律失常等严重意外。
　　由以上数据可以看出，治疗组操作中SpO2、HR较操作前明显上升（P<0.01）， SBP有所上升（P<0.05），但RR无明显变化（P>0.05）。前者上升可能与纤维支气管镜在气管内的刺激有关， RR无明显变化可能与呼吸机辅助且镇静镇痛良好有关，说明患者对纤维支气管镜较为耐受。而对照组操作中SpO2较操作前有明显下降（P<0.01）。另外， HR、RR、SBP均较操作前上升（P<0.01），说明患者对纤维支气管镜的耐受性较差，且容易出现缺氧。
　　在治疗组行纤维支气管镜检查过程中采用的是PB-840呼吸机，为带无创功能模块的多功能重症呼吸机，监测功能全面，呼吸机氧浓度可上调至100%。做纤维支气管镜时面罩难免会出现漏气，但呼吸机无创通气具有漏气补偿功能，一般不至于影响患者的通气。因此，患者在做纤维支气管镜时给予无创呼吸机辅助呼吸，患者SpO2可很快上升。而对照组患者在面罩吸氧时氧浓度较低，无法达到100%，而且没有压力支持，不能保证通气，患者在面罩吸氧下做纤维支气管镜时常常发生SpO2不同程度地下降。说明在纤维支气管镜操作过程中可能会影响到患者的通气，对肺功能较差的危重患者极易引发低氧血症。
　　在检查过程中由于给患者用了镇静镇痛药物，可能会造成一定程度的呼吸抑制，因此应在有抢救设备的ICU病房内进行，并严密观察患者的生命体征，尤其是RR、SpO2。此外，还要注意气道是否通畅，机械通气是否有效。本组患者因为有助手协助抬高下颌，保证了气道通畅，无创通气均能有效进行。由于丙泊酚、咪达唑仑和芬太尼为短效镇静镇痛药物，停药后患者很快神志转清，对患者的神志、呼吸、血压、咳痰等影响小。本文由wWw.DyLw.NeT提供，第一论文网专业代写教育教学论文和论文代写以及发表论文服务，欢迎光临dYlw.nET
　　综上所述，无创呼吸机辅助下行纤维支气管镜检查保证了患者安全，甚至还较操作前明显提高SpO2，又避免了气管插管，保证纤维支气管镜检查成功进行，临床使用效果明显，值得临床推广使用。
　　参考文献
　　[1] 邓创豪，杨志雄，刘付亮，等. 无创辅助通气治疗呼吸衰竭患者不同时间段疗效及并发症观察. 现代诊断与治疗， 2013， 24（3）： 650.