郭儒雅① 窦丽霞② 赵一飞③ 李④ 武阳丰④⑤
【关键词】利益冲突 医疗质量 调查对象
【摘 要】目的：探究医院管理质量调查中调查对象利益冲突对调查结果的影响。方法：利用来自国家卫生计生委项目《急性冠脉综合征临床路径研究III期（CPACS-3）研究——医院管理子课题》81家医院管理基线调查数据及在此期间住院的4996例急性冠脉综合征患者资料，选择每家医院涉及2个或以上人员作为被询问对象的医院管理问题（共10个），比较不同被调查对象所选择答案间的一致性；进一步分析其答案与患者住院MACE发生率的关系，以探究调查对象利益冲突对调查结果的影响。结果：10个问题中，4个问题不同被调查者的回答存在显著统计学差异（P ＜0.10），且均观察到其中一方与所调查问题结果间存在明显利益冲突，而另一方则没有。在存在利益冲突者中，做出肯定回答组患者发生MACE的风险高于做出否定回答组（OR ＞1），不符合常理；而不存在利益冲突者中，做出肯定回答组患者发生MACE的风险则低于做出否定回答组（OR ＜1），符合常理。结论：被调查者对于所问问题有潜在利益冲突时，调查结果会被歪曲，应选择没有利益冲突的被调查者或选择客观的信息来源来避免此类偏倚。
目前，医院管理质量问卷调查中调查对象的利益冲突对调查结果的影响尚缺少相关实践证据。本文利用国家卫生计生委项目《急性冠脉综合征临床路径研究III期（CPACS-3）研究——医院管理子课题》的数据，揭示医院管理质量调查中调查对象利益冲突对调查结果的影响，进一步点明此类问题在问卷调查中的重要性，促进其在今后的研究工作中得以避免。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究资料来源于国家卫生计生委立项、中华医学会心血管病学分会和中国乔治健康研究所联合实施的《急性冠脉综合征临床路径研究III期（CPACS-3）研究——医院管理子课题》。CPACS-3研究为整群随机分步干预对照试验，在我国15个省或自治区入选96家远离大城市、医疗条件较为受限的二级医院，目的是观察以改善急性冠脉综合症（ACS）院内救助和医疗质量的行动是否能够降低此类患者住院期间的主要心血管病不良事件（MACE）发生率[1]。研究对象以医院为单位，纳入标准：将病人转诊至最近的、可开展急诊PCI的医院需要90分钟以上的时间；每6个月接诊的ACS患者数超过40人[1]。
1.2 医院管理质量调查
CPACS-3医院管理子课题试图在CPACS-3入选的医院中，观察医院管理水平与ACS医疗质量的关系。本研究所用资料来自该子课题的首次基线调查，于2013年1月-2月进行。调查对象包括每所医院4人，分别是1名3年以上临床工作经验的心内科医生、心内科主任（没有单设心内科的医院选择内科主任）、医务科主任和医院院长。医院管理质量采用自行设计的调查问卷，由调查对象分别独立填写完成后，交由协调员统一寄回研究协调中心。
由于该研究为在我国首次开展的采用调查问卷形式进行的医院管理质量研究，问卷设计时对多个问题分别要求询问上述不同被询问对象，以期了解来自不同职务角色的信息是否一致以及是否对评价医院质量的真实性带来影响。
1.3 ACS住院期间主要不良事件
CPACS-3采取基于网络的电子数据采集系统收集各医院符合诊断标准的全部ACS患者诊疗相关病历资料。院内主要心脏不良事件（Major AdverseCardiovascular Event, MACE）包括住院期间的心脏原因死亡、再发心梗和脑卒中。在病人出院时，有专门的资料收集人员对其相关内容的住院病历和检查结果进行摘录，由项目协调中心定期派监查员现场进行数据溯源和质量控制。CPACS-3还收集了其他大量的住院病历资料，因不涉及本文分析，故不在此赘述。
1.4 资料与方法
选取CPACS-3医疗质量管理子课题基线调查中所有涉及2个或以上人员作为被询问对象的问题，共10个，进行分析。比较同一问题不同被调查对象所选择答案间的一致性，了解来自不同调查对象的调查结果是否不同。对于调查结果不同的问题，分别分析其答案与住院MACE发生率的关系，以观察哪个角色给出的答案能够更真实地反映所问问题的真实情况。本研究中受访者对调查内容结果“存在利益冲突”是指受访者会因为对调查问题的回答的不同而获益，即当回答某一答案时对其自身明显有利。“符合常理”是指医院管理措施越到位，医院医疗质量结局越好，MACE发生率越低（国内外已有研究证实）。
本研究共发出问卷96份，收回问卷86份，回收率90%，其中5所医院收集结局指标MACE时纳入符合标准的病人数不足10人，故剔除。最终进入分析的共81所医院，占84%。这些医院在基线期间共收治符合诊断的ACS患者4996例。其中，发生院内主要不良心脏事件共计252例，发生率为5.0%。
本研究采用spss13.0进行数据统计分析。不同角色答案采用配对χ2检验来验证其一致性，采用logistic回归的方法分析与MACE%的关系，计算比值比。
2 结果
2.1 基本情况
这81所医院平均年急诊人次3.14万，平均年普通门诊人次20.85万，平均在编病床数510张。
2.2 不同职位的被调查对象对同一问题回答的一致性
从表1可以看出，所选10个问题中，出现不同调查对象回答显著不一致（P ＜0.10）的有4个。前两个问题（ 问题1 、2 ） ， 回答的结果（ 是或否）与被调查的两个对象之一存在明显的利益冲突。如第一个问题调查结果为“是”，对院长有利，说明院长作为决策者对医院发展定位准确；如第二个问题调查结果为“是”，对科主任有利，说明科主任对科室发展目标制定合理。而这两个问题的另一调查对象则不会因回答的不同而获益。另外两个问题（问题7、9）的被调查者中，一方为决定处罚者（院长），一方为被处罚者（员工），一方既是处罚者也是被处罚者（科主任）。如果问题调查结果为“是”，说明医院有严格的奖惩措施， 是医院管理工作做得好的表现；反之，则说明医院的管理不够好。同理，作为主要责任人，管理者一方对问题的结果存在明显的利益冲突。其他6个题目未见上述统计学显著差异，不同调查对象在调查内容相关利益冲突上也没有显著差异。
2.3 答案不一致时，不同职位之答案与住院MACE发生率的关系
由表2可知，对于医院管理质量问题，凡是无利益相关的被调查者，做出肯定回答组发生MACE的风险都低于做出否定回答组（OR ＜1，P ＞0.1），符合常理[3-5]；而有利益相关的被调查者，做出肯定回答组发生MACE的风险都高于做出否定回答组（OR ＞1），尽管P ＞0.1，但也不符合常理。
3 讨论
3.1 调查对象的利益冲突对研究结果会产生较大影响
本研究显示， 进行医院管理质量问卷调查时同一问题询问不同职位受访者，其回答可能存在差异，这与被调查者一方与调查结果间存在明显利益冲突，而另一方没有利益冲突有关，即调查对象的利益冲突对调查结果存在显著影响。分析其与医疗质量结局MACE的关系发现，存在利益冲突者的回答偏倚较大，不符合事实，而无利益问题者给出的结果更贴近客观事实。本研究证实了在医院管理质量调查中问卷设计不当或调查对象选择不当（忽视利益冲突问题）将会对研究结果产生较大影响，今后在此类研究和实际工作中应注意避免。
本研究还观察到， 调查内容相似的同一组问题结果不同（ 如问题6 - 1 0 ） ， 原因就在于不同题目间利益冲突的程度大小不同，因而对调查结果产生了决定性的影响。前3种方式（口头批评、再培训、共同剖析问题）处罚力度较小，对员工利益影响不大，而后两种方式（扣罚奖金、调离岗位）对员工的经济利益和声誉都会造成较大影响，所以利益冲突也较大。
3.2 本研究的优势与不足
3 . 2 . 1 本研究的优势：不仅对同一个问题同时调查了职位不同的多个受访者，从而观察到了利益冲突存在时调查结果的不同，而且收集了被调查医院在此期间住院ACS病人MACE发生率的客观医疗质量结局指标。将二者进行关联分析，使得能够进一步判断不同受访者何者的答案更真实、更客观、更准确，结果更为可靠。
3 . 2 . 2 本研究的不足：对不同受访者同一问题调查结果的比较研究样本量尚小，仅有81组样本，不能敏感地检出那些利益冲突不太明显的问题，但这并不意味着在此种情况下不会对调查结果造成偏倚，只是影响相对较小而已。对此类利益冲突程度较小的问题，也应该尽量设法避免其可能造成的偏倚，才能确保研究结果的准确、可靠。此外，本研究并未纳入病人的病情严重程度因素作为混杂进行控制，因此也会造成一定程度的偏倚。
[1] 赵一飞,李坤坤,马丽红,等.我国二级医院急性冠状动脉综合征患者住院期间中药使用现状及相关因素分析[J].中华流行病学杂志,2014,42(2):156-160.
