武保华 尚永宁
陕西省吴起县人民医院神经外科，陕西吴起 717600
[摘要] 目的 探索微创定向穿刺治疗高血压脑出血的临床效果。 方法 整群选取2008年1月—2010年6月在该院行微创定向穿刺治疗高血压脑出血的患者37例，根据37例高血压脑出血病人的CT片资料数据，在头颅表面标出血肿投影部位，锥颅、软管穿刺置入血肿腔，抽吸血肿，术后给予尿激酶2万~5万单位液化引流。结果 血肿腔置管准确率为100%，血肿清除为30%~60%共有26例，30%以下共有11例。基本痊愈共有15例，显著进步共有17例，进步共有3例，死亡共有2例，死亡率为5.8%。出院后6个月~1年随访，病人日常生活能力I级共有11例，II级共有13例，III级共有8例，IV级共有3例，V级共有2例。结论 微创定向软通道穿刺治疗高血压脑出血的疗效确切，值得推广。
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关键词 ] 微创定向；高血压脑出血；临床效果
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０073-03
[作者简介] 武保华（1974.2-），男，陕西吴起人本科，研究方向：神经外科。
[通信作者] 尚永宁（1989.10-），男，本科，医师，研究方向：神经外科。
在神经外科中，高血压脑出血是一类常见病，中老年人为主要的患病人群，随着我国人口趋于老龄化，其发病率显著升高。该院自2008年1月—2010年6月期间应用微创定向穿刺手术治疗37例高血压脑出血病人，取得良好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院于2008年1月—2010年6月共有37例患者通过微创定向穿刺术治疗高血压脑出血，均符合以下纳入条件：血肿位于基底节区或皮层下；血肿量在30~80 mL；发病时间在72 h内。其中男性：女性=24：13，年龄在37~82岁，平均年龄为(56.4±4.1)岁；存在高血压病史共有29例。
1.2 术前意识状态分级
I级为病人意识处于嗜睡状态或者处于清醒状态，肢体功能正常，不存在相关性障碍或者只有轻微偏瘫失语，I级共有6例；II级：病人处于嗜睡或者神志朦胧状态，伴有偏瘫或者失语，II级共有16例；III级：病人处于偏瘫、浅昏迷、瞳孔等大状态下，III级共有11例；IV级：病人处于偏瘫、昏迷、瞳孔不等大或者等大状态，IV级共有3例；V级：病人处于深昏迷状态下，四肢瘫痪、双侧或单侧瞳孔散大，一共1例V级[1]。
1.3 影像学检验
在22例基底节区出血病人中一共有7例基底节区出血合并破入脑室，8例处于脑叶出血；24例血肿量在30~60 mL间，6例在61~80 mL间，其中有3例患者出血是破入脑室并第三、第四脑室铸型。
1.4 方法
1.4.1 定位 依据患者头颅CT断层解剖的具体表现，借助CT平面导向进行定位。根据血肿的形态选择合适的穿刺点和穿刺方向，即若基底节区血肿呈现肾形或者纺锤形病人，应该沿血肿中最大面的最大中心长轴，从前额处进行入路；若病人的血肿形态在基底节区呈球形，那么入路途经是通过最大血肿中心层面的圆心处，经过颞入路。通过CT测量将相关距离和穿刺点位置确定，然后投影到头颅表面，这时候最大长轴线相交于同侧头皮的交点，就是穿刺点；穿刺方向即为长轴线射线。
1.4.2 锥颅穿刺 应用颅锥(5 mm)小心地钻透病人颅骨，将硬脑膜刺破，通过血肿定位层面及穿刺方向，将硅胶引流管(3 mm)缓慢地置入至于病人血肿腔的中心处，采取注射器(5~10 mL)接引流管并尽量抽吸血肿。依据抽吸的实际情况来调整引流管的具体位置，细致地固定引流管，并外接通三通阀连接外引流器进行引流。在手术过程中，如果出现活动性出血时，应注入立止血冰盐水或者0.5%去甲肾上腺素至病人血肿腔内，达到冲洗止血目的。手术后将2万~5万U尿激酶由三通阀注入，达到液化血凝块目的，关闭3~6 h后再进行引流，2~3次/d，注意控制引流瓶位置，保持其低于病人穿刺平面，但若与脑室相通病人，则可提高其高度，略高与穿刺平面大约15~20 cm。复查CT，对病人的血肿量进运用态观察方式细致观察，通过血肿量来调整尿激酶应用总量、留置总时间和引流管深度，引流管保持留置约3~5 d，若血肿(>80%)基本清除之后则可拔除。
1.5 疗效评定
高血压脑出血的治疗疗效共分为5个等级[2]，其中基本治愈为接受手术治疗后，病人的神经功能缺损评分(NIHSS)减分率在91%~100%间，其病残等级为0级；显著进步为接受手术治疗后，病人的神经功能缺损评分(NIHSS)减分率在46%到90%间，其病残等级为1~3级；进步为接受手术治疗后，病人的神经功能缺损评分(NIHSS)减分率在18%~45%间；无变化为接受手术治疗后，病人的神经功能缺损评分(NIHSS)减分率低于18%；恶化为接受手术治疗后，病人的神经功能缺损评分(NIHSS)升高18%以上，或者死亡。
日常生活能力的评定[3]：依据日常生活的独立程序对日常生活能力分为五级，其中I级为病人能够独立活动，不需要进行额外帮助或者指导，II级为病人能够活动，但是需要接受一定的指导，III级为病人需要接受具体帮助才能完成相应的活动，IV级为病人没有活动能力，必须依赖他人抬动或者操持代劳，V级为活动不适合病人。
1.6 统计方法
应用spss 18.0统计学软件对所得数据进行统计学分析和处理，计量资料和计数资料分别采用(x±s)、百分率表示。
2 结果
2.1 手术情况
37例高血压脑出血病人，发病到手术时间在3~6 h共有14例，6~12 h共有5例，超过24 h患者共有18例。全部37例都顺利地将引流管置入血肿腔内，血肿首次清除低于30%共有8例，在30%~60%间共有29例。
2.2 出院时情况
根据高血压脑出血的治疗评定标准,基本痊愈一共有15例，显著进步一共有17例，进步一共有3例，死亡一共有2例(5.8%)。
2.3 随访6个月~1年
完全恢复日常生活的I级患者共有12例(32%)，部分恢复或可独立生活的II级患者共有16例(48.6%)，需人帮助扶拐可走的III级患者共有4例(10.8%)，卧床、有意识的IV级患者共有2例(5.4%)，死亡或植物生存的V级患者共有1例(2.7%)。
3 讨论
有效地清除病人血肿是高血压脑出血手术的主要目的，其次是将血肿块对脑组织压迫影响接触, 从而将继发性脑损害的发生可能性降低。直接引发颅内压升高的原因为脑出血占位效应是、继发性脑损害及脑疝形成，同时也是造成病人死亡的一个重要因素[4]。因此，将血肿的清除速度尽可能加快，消除占位效应，是有效治疗该病的一个关键因素，但是在进行清除工作中，一个治疗前提是减少伤害脑组织[5]。所以，微创手术成为高血压脑出血治疗个一个重要手段[6]。早期对脑内血肿清除或者部分清，能够解除血肿的早期压迫、缓解颅内压升高的趋势，也能够减少血液分解产物释放的活性物质量来缓解脑组织损害，提高预后[7]。
3.1 手术时机及病例的选择
3.1.1 手术时机的选择 发病后6~12 h为手术适宜时间[7]。在发病6 h之内，病人的血压水平出现波动，不容易受到控制，特别对于早期CT显示血肿腔形态存在不规则者，很可能会增加再出血可能性,而在12h内清除血肿，则能够加快缓解颅内压升高作用，解除血肿压迫作用，加快受压脑组织的功能恢复，降低缺血缺氧性损害，并降低血液分解产物生物活性物质的释放总量，降低脑损伤程度和脑水肿程度。
3.1.2 病例选择血肿量 在30~80 mL间,出血部位位于脑叶、丘脑、壳核、尾状核以及血肿破入脑室患者。可适当放宽年龄指证，但是没有重要脏器功能性的障碍，病人对手术耐受。
3.2 术中首次清除血肿量
初次清除血肿可控制在30%~60%间，由于解除血肿占位效应是手术治疗的一个目的，因而无需彻底地清除。只需部分清除，即可解除周围脑组织压迫作用。对于残余部分血肿，在术中可以采取2万~5万U尿激酶以及4 mL生理盐水注入病人血肿腔夹管3~6 h，然后再重新开放引流。若初次对血肿抽吸时有较大负压，可以适当地调节引流管的深度以及远端侧孔的方向，一般都能够将未凝状以及液化的陈旧性积血抽吸。
3.3 手术的优势及并发症
操作简单，创伤小，且方便，能降低手术操作时间，将患者耐受性提高。但是此手术无法在直视之下进行操作，容易引发周围脑组织损伤，或者导致术中活动性出血，或者还会有发热、颅内积气、颅内感染、低颅内压等症状出现，若在手术中、手术后操作适当，那么也可顺利避免。
3.4 术后处理
3.4.1 血肿液化引流 在清除血肿时，间断性地将足量尿激酶注入到患者血肿腔内，有效将血凝块液化，从而促进脑内残留血肿的有效清除。采取CT动态观察，观察病人血肿变化情况，及时地、有效地调整引流管位置、尿激酶使用剂量，对于3 d后CT复查结果显示残留血肿量仍超过50%的患者，可适当地考虑将尿激酶使用剂量提高、延长夹管时间、调节引流管的深度以及侧孔方向，如果基本清除血肿(>80%)，则可以即可拔管。
3.4.2 风险措施 控制再出血的发生时间通过在24 h之内，若脑内持续性出血或者再出血导致血肿扩大，这是导致早期病情恶化的主要原因，同时也提高了手术治疗的相关风险，而此类风险也回显著降低伴随病程不断延长，应当密切观察血肿形态不规则且容易再出血的病人的病情变化状况，及时进行CT复查，并配合相应的治疗措施。
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（收稿日期：2015-01-27）
