韩 冰 孙艳秋 张雪芳 吴煜良 张 纯 陈昱明
东莞市人民医院肿瘤放疗科，广东东莞 523000
[摘要] 目的 比较IMRT联合化疗治疗局部晚期鼻咽癌临床疗效和不良反应。 方法 对2007—2010年间收治的符合入组标准的280例鼻咽癌患者随机均分为实验组和对照组,实验组采用同期放化疗和新辅助化疗方案治疗,对照组采用单纯放疗方案治疗。结果 治疗后3 年内复发24例（观察组5例，对照组19例）；远处转移19例（观察组4例，对照组15例），3年内死亡19例（全为对照组），两组患者差异有统计学意义(P<0.05)；治疗期间急性不良反应包括皮肤发射损伤及恶心呕吐50例（实验组35例,对照组15例），白细胞减少160例（实验组102例,对照组58例)，两组患者差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后1年主要不良反应为皮下软组织纤维化68例(实验组32例,对照组36例)，放射性脑病8例(实验组3 例,对照组5例),两组患者差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论 采用同期放化疗及新辅助化疗可显著提高局部晚期鼻咽癌患者的远期生存率, 虽然急性不良反应发生率较单纯放疗高,但远期不良反应相近。
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关键词 鼻咽癌/调强放射疗法；鼻咽癌/同期放化疗法；预后；不良反应
[中图分类号] R739 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０025-02
鼻咽癌是我国南方地区高发的恶性肿瘤之一，其发病率在头颈部恶性肿瘤中居首位。多数鼻咽癌患者确诊时已是局部晚期, 单纯放疗生存率较低, 采用放化综合治疗具有明显优势, 尤其适用于局部晚期鼻咽癌患者的治疗[1]。为此研究2007年1 月—2010年5 月采用IMRT同期多西他赛+顺铂化疗（TP方案）及新辅助化疗对局部晚期鼻咽癌进行对照组初步研究，观察其疗效及不良反应结果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
广东地区鼻咽鳞癌临床初治患者；病理类型为未分化型非角化癌；年龄20~80岁；临床分期Ⅱ~Ⅳ期；放疗方法为IMRT；化疗方法为同期TP方案+新辅助化疗。要求患者签署知情同意书。
1.2 排除标准
非广东地区鼻咽癌患者；未完成整个治疗过程者；无完整随访资料者；为签署知情同意书者。
1.3 一般临床资料
回顾性分析在该院放疗科接受治疗的280 例局部晚期鼻咽癌患者的临床资料,按照患者所用的治疗方法对其进行分组，分为对照组和实验组，且各组包含患者140例，其中对照组患者是接受单纯的IMRT治疗的患者，男女比例为94∶86；年龄22~78岁, 平均(45.7±6.4)岁；临床分期Ⅱb期30例、Ⅲ期84例、Ⅳ期26例。所有患者均愿意参与该研究，且都已经在知情同意书上签字，主要是因为无法耐受化疗所致毒副反应、经济条件不佳、对化疗的治疗效果不认可等原因而放弃化疗。实验组患者为接受同期放化疗及新辅助化疗的患者，男女比例为80∶60；年龄20~75岁, 平均(44.8±5.4)岁；，临床分期Ⅱb期30例、Ⅲ期72 例、Ⅳ 期36 例。
1.4 治疗方法
实验组采用同期放化疗及新辅助化疗,对照组行单纯的放疗，具体方案为：①放疗：两组患者放疗均采用IMRT, 靶区及OAR具体勾画与IMRT计划评价及确认方法按照该院标准执行[2]。使用瓦里按21EX直线加速器，CMS XIO计划系统进行计划设计，采用同期加速推量放疗技术,给予鼻咽GTV 68～70 Gy分33次，颈部淋巴结GTV 60～66 Gy分33次，CTV160 Gy分33次，CTV254 Gy分33次。②化疗：根据患者肿瘤情况分别先采用1~2个周期的同期或新辅助+同期化疗，方案为多西他赛（多西紫杉醇，恒瑞公司的国产艾素）75 mg/m2第1天+顺铂30 mg/m2第1~4天,每3周为1个周期。在多西紫杉醇化疗前1 d予地塞米松片口服做化疗前预处理，化疗期间常规预防不良反应的治疗。
1.5 统计方法
采用spss16.0 统计软件对数据进行分析，计数资料行χ2检验。
2 结果
2.1 临床疗效
截至2013年12月底随访时间为1~3年。治疗后3 年内复发24例, 其中原发灶复发15 例, 颈淋巴结复发者9 例；远处转移19 例 ；3 年内死亡19例, 全为对照组患者。两组以上指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 不良反应
放化疗治疗期间出现的急性不良反应包括皮肤发射损伤及恶心呕吐(实验组35例,对照组15例)、白细胞减少( 实验组102例,对照组58例)。实验组恶心呕吐及白细胞减少的发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后1年两组出现的主要不良反应为皮下软组织纤维化( 实验组32例,对照组36 例)、放射性脑病(实验组3 例,对照组5例),以上不良反应发生率比较均相近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
3 讨论
目前，鼻咽癌患者主要以放疗为主，早期鼻咽癌患者经过单纯放疗能取得良好的治疗效果[3]。但鼻咽癌往往发现时已是中晚期，且一般以中低分化为主、病理分化较差、恶性程度高，仅通过单一放疗并不能达到良好的治疗效果；据统计晚期鼻咽癌采用单纯化疗的5年总生存率在60%左右[4]。该研究采用IMRT同期化疗加诱导化疗治疗局部晚期鼻咽癌, 疗后3 年内原发灶复发率、颈淋巴结复发率及死亡率均明显低于单纯放疗组,且其局部区域无复发生存率、无远处转移生存率及总生存率也较单纯放疗组显著提高。新辅助化疗主要应用于放疗前，避免放疗引起的纤维化现象，血液供给良好能使化疗药物正常分布于鼻咽部和颈部淋巴结病变区域，能更好地杀灭肿瘤，同时患者的耐受性好[5-6]。现阶段，多西他赛主要用于头颈部肿瘤，其主要特点是副作用小且早期完全缓解率高，顺铂也是鼻咽癌化疗的首选药物，并与配伍药物联合使用[7-8]。同期放化疗的机制主要有鼻咽部和颈部淋巴结肿瘤细胞能同步化，同时对放疗起到增敏作用；对放疗后出现的肿瘤细胞潜在性损伤或亚致死损伤后的修复起一定抑制作用，因此提高放疗效果；能够对亚临床病灶起到良好的消除效果。
在该研究中，对照组与实验组患者分别采用单纯放疗、同期放化疗联合新辅助化疗展开治疗，经相应治疗后，实验组和对照组3 年的局部区域无复发生存率、无远处转移生存率及总生存率分别为98.9%、95.6%、100.0% 和71.1%、83.3%、67.8%, 两组比较差异有统计学意义。治疗期间实验组恶心呕吐和白细胞减少的发生率显著高于对照组；疗后1年两组软组织纤维化、口干、放射性脑病发生率均相近。由此可见，同期放化疗联合化疗可大幅提高局部晚期鼻咽癌患者的治疗效果，可有效提高患者生存率。通过对两组患者不良反应发生情况进行观察，虽然同期放化疗的急性不良反应发生率较单纯放疗高, 但其远期不良反应与单纯放疗相当, 且均在患者承受范围内，这一数据与McMillan对32例早期鼻咽癌患者进行IMRT治疗，随访观察患者的临床疗效及预后得出的结论相符合。因此认为给予鼻咽癌患者IMRT同期化疗+新辅助化疗能提高治疗效果且不良反应少，值得南方地区进一步多中心临床研究。
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参考文献
[1] 李平.局部区域晚期鼻咽癌综合治疗现状及思考（NCCN指南2013版解读）[DB/OL]2014，7（18）.
[2] 补上该院靶区、OAR勾画标准的文献
[3] 苏胜发,赵充,韩非,等.早期鼻咽癌单纯调强放疗的远期疗效评价[J].中华放射肿瘤学杂志,2011,20(1):1-4.
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（收稿日期：2014-06-05）
