曾博 熊春 张慧琳
【摘要】目的 探讨防旋股骨近端髓内钉（Proximalfemoral Nail Antirotation，PFNA）与微创内固定系统（Less Invasive Stabilization System，LISS）倒置对老年复杂的不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗效果。方法 本研究来源于2011 年 6 月～2013年 10月收集的老年患者41 例，随机分为应用LISS 倒置组（21例）和PFNA组（20例）治疗，年龄 60～82岁。 观察两组患者手术时间、住院时间、术中出血、切口长度、骨折愈合时间和髋关节功能情况。结果 所有患者获得痊愈出院，历时5～18 个月的随访，并且均无伤口感染 、髋内翻及内固定切出等并发症。与LISS 倒置组比较，PFNA 组在切口长度、术中出血量、手术时间以及术后定期的随访记录骨折临床愈合等方面均有明显的优势（p<0.05），而PFNA 组按 Harris 髋关节评分标准各项指标均无明显差异（p>0.05）。结论PFNA 在治疗老年复杂的不稳定型股骨粗隆间骨折具有良好的临床疗效，是一种较好的内固定物，值得临床上进一步推广应用。
【关键词】股骨粗隆骨折 骨折固定术 外科手术 老年人 临床对照试验
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.012
股骨粗隆间骨折是临床上老年骨折常见类型之一，尤其髋部骨折中占有很大的比重，约为32%～53%，而相对全身骨折仅为 1.3%［1-2］。由于社会的发展、生活习惯的改变、人口老龄化的加快等因素影响，老年人在这类骨折中占有很大的比重。股骨粗隆间骨折常见于 60 岁以上的老年人群，并且大多数合并骨质疏松，有些轻微的外伤即可导致骨折发生。本研究旨在评价防旋股骨近端髓内钉（Proximalfemoral Nail Antirotation，PFNA）与微创内固定系统（Less Invasive Stabilization System，LISS）倒置对老年复杂不稳定型股骨粗隆间骨折的治疗效果，为临床提供此类骨折的治疗策略。
1资料与方法
1.1一般资料
LISS 倒置组 21 例中， 男 9 例，女12 例；年龄 62～78 岁；病程 4 h～6 d，平均3．1 d。 PFNA 组 20 例，男 8 例，女 12 例；年龄 60～82岁；病程 3 h～7 d，平均 3．7 d。 均为闭合性骨折。入院后即行胫骨结节骨牵引或皮肤牵引，完善相关的检查，做好术前的评估工作，排除手术的禁忌，确定患者能否耐受手术后再签字； 麻醉首选腰硬联合麻醉。两组患者一般资料见表1。
1.2手术类型
1.2.1PFNA 固定确定麻醉成功后，牵引床牵引复位，C 形臂X 线机透视，位置满意后，常规消毒患肢铺巾，在大转子的顶端做一个4~8 cm 的切口，沿大转子顶点进针，然后插入导针，在透视下确认导针完全位于髓腔内，然后沿导针扩髓后，轻轻的旋入合适的型号和长度的PFNA 主钉，调整主钉深度，接上导向器，经导向器插入保护套筒，然后再经套筒插入股骨颈内导针，直至股骨头关节面以下5～10 mm，测量深度，扩开外侧皮质，将合适长度螺旋刀片处于解锁状态并顺时针直接打入，然后锁定螺旋刀片。注意螺旋刀片最好位于股骨颈中、下部分，然后在远端导向器导引下打入远端锁定螺钉。再次用C 臂机透视，位置和固定满意后，安放尾帽。
1.2.2LISS 倒置固定 确定麻醉成功后，手术切口采用患侧的髋关节外侧入路，切开阔筋膜张肌，暴露股骨粗隆部和股外侧肌的起点。 于股外侧肌起点 0．5 cm 处切断部分附着处，将股外侧肌牵向前下方，然后钝性分离，必要时暴露股骨粗隆部与股骨近端骨折断端，然后远处牵拉、复位、纠正肢体缩短、 恢复颈干角和前倾角， 注意纠正向后成角。 然后将对侧股骨远端 LISS 钢板顺切口处于股外侧肌下、骨膜外倒插入，通过另一块钢板为模板。 先用1 颗骨皮质螺钉在股骨近端将钢板固定， 必要时该螺钉可以同时将小粗隆骨折一起固定， 但需确保钢板和股骨近端对位接触良好。 在C 臂机透视下确定骨折位置和钢板与股骨近端对位接触良好，在骨折近端向股骨头内打入3~4 颗 5 mm 锁定螺钉。 注意近端锁钉应尽量选择长钉，至股骨头关节面以下 5~10 mm，骨折远端至少打入2 颗 5 mm 锁定螺钉， 其余可根据情况打入4.5 mm 骨皮质螺钉，再次透视检查骨折情况及内固定位置。
1.3术后处理
术后常规心电监护、吸氧；使用抗生素预防感染，抗凝、抗骨质疏松药物治疗。术后 24~48 h 根据伤口的引流量（<30 ml/d），拔除引流管。术后第 2 日起，开始循序渐进行踝关节趾屈背伸练习、股四头肌等长收缩等功能锻炼，术后第3 日起在床上行膝、髋关节伸屈伸功能锻炼，预防深静脉血栓形成、下肢肌肉萎缩、术区组织粘连和压疮。术后 1 周内再次拍股骨正侧位片，了解内固定装置位置情况；术后12~14 d根据伤口愈合情况，决定切口拆线。术后1月、3月、6月、1年复查拍片，随访了解骨折愈合情况，再根据骨折的类型及术后恢复的具体情况来决定负重情况（一般来说术后 1 周可以拄双拐，但患侧肢体不能负重和下地活动，术后2~4周术侧肢体可以适当负重活动，术后6~8周后可完全负重）以及后期功能锻炼。
1.4疗效评价标准
术中记录切口长度、术中出血量、手术时间，术后定期随访记录骨折临床愈合时间、手术并发症、髋关节活动度及功能恢复情况。所有患者的髋关节功能均以Harris 评分系统为准评定。
1.5统计学处理
数据以（±s）表示，使用spss 19.0统计软件进行分析。组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用?2检验。p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者随访 5～18个月，均无伤口感染 、髋内翻及内固定切出等并发症并获骨折愈合出院。与LISS 倒置组比较，PFNA 组在切口长度、手术出血量、手术时间以及术后定期随访记录骨折临床愈合等方面均有明显的优势（p<0.05），而PFNA 组按 Harris 髋关节评分标准各项指标无明显差异（p>0.05）。见表 2、表3。
3讨论
有研究表明［3］，老年患者股骨粗隆间骨折若未得到及时治疗，将很容易出现褥疮 、感染、深静脉血栓等相关并发症，甚至造成致残、肺栓塞等致死的严重后果。在骨科手术中治疗股骨近端骨折患者过程中选择合适的内固定，是保障此类手术患者疗效与预后的关键因素。
目前采用内固定治疗股骨粗隆间骨折的方法比较多，主要可以分为两种类型是：髓内和髓外固定系统［4］：髓外固定主要有动力髋螺钉（DHS）和动力髁螺钉（DCS）；髓内固定主要有PFNA和Gamma钉。相对而言，髓内固定更具有生物力学优势，但目前临床上能被广泛接受应用还是PFNA系统，因为其具有力臂短，滑动加压和弯矩小等特点，而且还有以下特点：创面小，手术时间短，出血量少；内固定不易松动，能早期功能锻炼；能防止成角，而且有足够的把持力；内固定更符合股骨近端的解剖特点；螺旋刀片明显提高抗切出力，而且主钉外侧削薄处理，能防止外侧劈开［5-7］。因此如果股骨近端骨折的患者伴严重骨质疏松、股骨转子间冠状面劈裂合并大、小转子粉碎的不稳定型的患者应优选 PFNA 治疗［8-10］。虽然倒置 LISS可以弥补PFNA 的髓内固定系统的一些不足，如减少钢板远端股骨干再发骨折的发生率、具有良好适应性及角稳定，但是由于股骨转子间骨折后剪力较大（经股骨颈传导），因此LISS系统固定患者若早期实施负重时很容易出现断钉现象［11］。
本研究结果显示，与LISS 倒置组比较，PFNA 组在切口长度、手术出血量、手术时间以及术后定期随访记录骨折临床愈合等方面均有明显的优势（p<0.05），而PFNA 组按 Harris 髋关节评分标准各项指标无明显差异（p>0.05）。因此 PFNA 内固定治疗的患者，围术期这些相关优势以及术后负重和骨折愈合所需时间较短，大大的提高了手术的安全性，降低并发症的发生，更有利于患者尽快恢复健康，这与相关的研究相符［12-13］。
综上所述，本研究结果表明和相关文献的回顾，应用PFNA内固定治疗，具有手术时间、骨折愈合时间、住院时间短；手术出血量少，切口小，并且并发症少和髋关节恢复良好的优点，尤其对于那些老年复杂不稳定型股骨粗隆间骨折提供比较理想的内固定方法。
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