周姗姗 李建文 陈敢 傅君舟
【摘要】目的探讨成年人特发性膜性肾病的临床特点与病理特征。方法回顾2007年1月~2013年6月于广州市第一人民医院住院并经肾穿刺确诊的特发性膜性肾病患者112例,比较不同年龄段患者的临床资料及病理特点。结果我院特发性膜性肾病患者平均年龄（46.01±14.66）岁，其中男52例（占46%）、女60例（占54%）。主要临床表现为肾病综合征（约84.8%）及浮肿（约86.6%），病理分期Ⅰ期、Ⅱ期为占67.8%。随着年龄的增长，血压、血尿酸、总胆固醇及低密度脂蛋白均明显增高,eGFR明显下降。青年组肾小管间质炎症细胞浸润及小动脉透明变性发生率显著低于老年组(p＜0.05)。结论不同年龄特发性膜性肾病患者临床与病理表现有一定差异，临床治疗上应各有侧重。
【关键词】特发性膜性肾病 肾活检 肾脏病理
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.004
特发性膜性肾病（Idiopathic Membranous Nephropathy，IMN）是成人肾病综合征常见的病理类型之一，占膜性病变的55.7%，占原发性肾小球疾病的9.89%［1］。其临床表现轻重不一，预后差别也较大，部分病例可自发缓解，部分患者进入终末期肾衰竭［2-3］。本研究旨在回顾性分析我院112例经皮肾活检确诊为IMN的患者的临床表现、实验室检查及病理分期、病理特征分布，探讨不同年龄段IMN患者临床及病理改变的特点，为临床治疗及预后判断提供有价值的数据。
1资料与方法
1.1研究对象
2007年1月~2013年6月在广州市第一人民医院肾内科住院经肾穿刺活检确诊为膜性肾病的患者112人，临床上排除系统性红斑狼疮、药物、肿瘤、病毒性肝炎及其他感染等引起的继发性疾病患者。
1.2方法与指标
1.2.1肾脏穿刺在无菌B超引导下行局部浸润麻醉，采用全自动活检枪经右肾下极25°斜角进针穿刺获取肾组织。
1.2.2病理检查将取得的肾组织分为光镜、免疫荧光及电镜检查3部分，光镜标本分别行苏木素-伊红（HE）、过碘酸雪夫反应（PAS）、高碘酸-乌托品银（PASM）和Masson三色染色，必要时行刚果红、油红O、苏丹Ⅲ等染色。采用冰冻切片，以兔抗人荧光抗体行直接法染色，检测抗IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q抗体的沉积强度、部位和分布特点。
1.2.3肾脏病理表现按Ehrenreich-Churg的膜性肾病分期标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期［4］及不典型膜性肾病。Ⅰ期：肾小球基膜（glomerular basement membrane，GBM）无明显增厚，足突广泛“融合”，GBM外侧上皮下有小块的电子致密物沉积；Ⅱ期：GBM弥漫增厚，上皮细胞下有较大块的电子致密物沉积，它们之间有GBM反应性增生形成的钉突；Ⅲ期：电子致密物被增生的GBM包绕，部分开始被吸收而呈现出大小、形态、密度各不一致的电子致密物和透亮区；Ⅳ期：基底膜内电子致密物开始被逐渐吸收，出现电子透亮区，光镜下可见基底膜呈“链条状”或“串珠状”。不典型膜性肾病病理表现，即除GBM增厚外，还有多种免疫球蛋白和补体沉积、多部位的电子致密物沉积、系膜细胞和基质增生等。统计有无系膜细胞增生、新月体、节段硬化、肾小管间质萎缩/纤维化、间质炎细胞浸润及小动脉受累等情况。
1.2.4临床表现及临床指标检测患者均行血常规、尿沉渣镜检、肝肾功能、血脂、电解质、24小时尿蛋白定量、自身抗体监测、体液免疫监测、乙型肝炎五项等检查，根据患者常见的临床表现分为肾病综合征（尿蛋白＞3.5 g，血清白蛋白＜30 g/L，伴有浮肿和高血脂），肾炎综合征（以血尿、蛋白尿及高血压为特点）、（眼睑、颜面、双下肢等部位）浮肿、无症状尿检异常（包括单纯血尿、无症状性血尿、蛋白尿）等。
1.2.5CKD分期参照2012年KDIGO发布的CKD指南：CKD1期：eGFR≥90 ml/min/1.73/m2；CKD2期：eGFR 60~89 ml/min/1.73 m2；CKD3期：eGFR 30~59 ml/min/1.73 m2；CKD4期：eGFR 15~29 ml/min/1.73 m2；CKD 5期：eGFR＜15 ml/min/1.73 m2。
1.3统计学分析
采用spss 13.0软件进行统计分析，正态分布计数资料以均数±标准差(±s)表示，非正态分布以中位数（四分位数）表示，计量资料应用百分率表示。多个样本的两两比较采用Bonferroni法，计量资料比较采用卡方检验， p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者的性别与年龄分布
确诊为IMN的患者共112例，占我院同期肾穿刺总病例的20.4％。其中男52例，女60例，年龄15~72岁，平均年龄（46.01±14.66）岁。
2.2按患者年龄分为＜40岁、40~59岁、≥60岁三段，比较不同年龄段特发性膜性肾病临床特点
IMN患者以中、老年为主，占69.6%，临床表现以肾病综合征（约84.8%）及浮肿（约86.6%）最为常见，各年龄段临床表现无显著性差异。随着年龄的增长，≥60岁的老年组与＜40岁的青年组比较，血压、血尿酸、总胆固醇及低密度脂蛋白均明显增高,eGFR明显下降，而血红蛋白、尿素氮、肌酐、血红蛋白、总蛋白、血浆白蛋白、甘油三酯、高密度脂蛋白、24 h尿蛋白定量各组间比较均无显著差异。见表1。
2.3不同年龄段患者肾组织病理征比较
关于病理分期：不同年龄段Ⅰ期、Ⅱ期的总比例分别为58.8%、72.4%、70%,均以Ⅰ期、Ⅱ期或Ⅰ~Ⅱ期为主，不同病理分期在各年龄段无显著性差异；关于病理特征：青年组肾小管间质炎症细胞浸润及小动脉透明变性发生率显著低于老年组(p＜0.05),随着年龄的增长，小动脉管壁增厚的比例也逐渐增加，其余各组间系膜增生、新月体、节段硬化、肾小管间质萎缩/纤维化及免疫荧光沉积差异无统计学意义。见表2。
3讨论
特发性膜性肾病是一病理形态学诊断名词,其特征性的病理学改变是毛细血管基底膜上皮侧弥漫均匀的免疫复合物沉积，一般不伴有固有细胞的增殖和局部的炎症反应，典型病例可见上皮侧红色蛋白样物质沉积及“钉突”形成，足细胞功能受损、肾小球滤过膜屏障的完整性受到破坏，从而出现大量蛋白尿。对于不典型膜性肾病目前国际上还没有确切的分类，部分学者倾向于病因不明确的继发性膜性肾病，我们在此将其归类于特发性膜性肾病［5-6］进行分析。
本研究112例患者中中老年占69.6%，与国内报道IMN 以21~40岁发病高峰有所不同，其中男52例，女60例，这与国内相关文献报道［7］ MN患者中以男性居多的情况不一致，待大样本进一步研究。临床表现主要为肾病综合征（约
84.8%）和浮肿（约86.6%），这与张亚莉等［8］报道一致，远高于国内其他报道［9］。各年龄段临床表现无明显差异。青年组患者血压、血尿酸、总胆固醇及低密度脂蛋白较老年组明显降低,eGFR明显升高,这可能与老年患者多合并原发性高血压、高血脂有关，同时老年患者因年龄出现生理条件下的肌酐清除率明显下降。
我们同时对于不同年龄段患者病理特征进行分析，结果显示各组分期均以I期和II期为主，青年组肾小管间质炎症细胞浸润及小动脉透明变性发生率显著低于老年组，小动脉管壁增厚的比例较少，这可能与老年患者常伴发心血管疾病相关。
综上所述，不同年龄段特发性膜性肾病患者临床特点与病理特征有相似之处，也有一定差异。老年IMN患者血压较高、合并症多、肾小管受损发生率高，需控制好血压、避免肾小管进一步受损。青年患者临床表现多样，如无穿刺禁忌，尽可能行肾穿明确诊断，进而采取针对性治疗。
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