张秀军
邵阳医学高等专科学校附属医院 湖南省邵阳市 422000
【摘 要】目的：探讨子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床效果。方法：选择我院2010 年3 月～ 2013 年6 月收治的68 例剖宫产瘢痕妊娠患者，随机分为观察组和对照组，各34 例。对照组给予肌肉注射甲氨蝶呤( MTX) 及B 超下清宫术，实验组给予双侧子宫动脉栓塞+MTX 灌注化疗，双侧子宫动脉栓塞术后宫腔镜下清宫术。结果：对照组34 例中，一次清宫成功24 例，并发症发生率为11.76%，观察组34 例均一次清宫成功，并发症发生率为0（P<0.05）。观察组手术时间、术中出血量、阴道出血量、阴道出血持续时间、子宫穿孔和住院天数均小于对照组，但住院费用高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠成功率高，可缩短住院时间，并发症少，安全可靠，值得推广。
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关键词 子宫动脉栓塞；宫腔镜；剖宫产瘢痕妊娠
剖宫产瘢痕妊娠是一种少见而危险的特殊异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。临床表现无特异性，常被误诊为宫内妊娠，流产过程中容易发生阴道大量流血、子宫穿孔，严重者需开腹行子宫修补术，必要时需切除子宫，甚至危及生命[1]，需要及时处理。临床治疗方法有很多，我院从2010 年3 月～ 2013 年6 月对34 例剖宫产瘢痕妊娠患者采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗，效果满意。
1 资料与方法
1.1 资料
选择我院2010 年3 月～ 2013 年6 月收治的68 例剖宫产瘢痕妊娠患者，随机分为观察组和对照组，各34 例。观察组34例中，年龄23 ～ 41 岁，平均（34.76±2.43）岁，既往孕次2 ～ 6 次，平均（3.47±1.21）次, 产次1 ～ 3 次, 平均（1.21±0.21）次，距上次剖宫产手术年限1 ～ 16 年，平均（6.14±3.32） 年； 对照组34 例中， 年龄22 ～ 40 岁， 平均（34.38±2.37） 岁， 既往孕次2 ～ 6 次， 平均（3.21±1.19） 次,产次1 ～ 3 次, 平均（1.17±0.23） 次，距上次剖宫产手术年限1 ～ 16 年，平均（6.47±3.22）年。两组患者性别、年龄等差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均有明确的停经史，停经37 ～ 63d，平均为(43.24±6.14) d。所有患者均经阴道超声检查或彩色多普勒超声检查并结合剖宫产病史、妇科检查诊断。
1.2 治疗方法
对照组给予肌肉注射甲氨蝶呤( MTX)及B 超下清宫术，实验组给予双侧子宫动脉栓塞+MTX 灌注化疗，双侧子宫动脉栓塞术后行宫腔镜下清宫术。
1.3 统计学方法
所有数据输入spss17.0 软件包，计量资料用t 检验，计数资料用X2 检验。
2 结果
2.1 两组术中、术后情况比较观察组手术时间、术中出血量、阴道出血量、阴道出血持续时间、和住院天数均小于对照组，但医疗费用高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组并发症比较
对照组34 例中， 一次清宫成功24例，二次清宫6 例，6 例出现严重并发症，6 例均大出血，其中有2 例合并了子宫穿孔（4 例行子宫次全切，2 例行子宫全切术），并发症发生率为17.64%；观察组34 例均一次性成功实施子宫动脉栓塞术，且清宫顺利，未发生严重并发症，两组并发症发生率差异有统计学意义（X2=6.58，P<0.05）。
2.3 随访情况
术后每周复查HCG 值，观察组34 例中，30 例获得随访，失访4 例，术后HCG下降至正常的时间平均为（21.96±7.23）d,月经恢复至正常的时间平均为（27.46±7.19）d。对照组34 例中，31 例获得随访，失访3 例，术后HCG 下降至正常的时间平均为（28.41±7.34）d, 月经恢复至正常的时间平均为（34.26±7.47）d。术后HCG 下降至正常的时间、月经恢复至正常的时间均为对照组大于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
剖宫产瘢痕妊娠的发病机制目前尚不明确。可能与剖宫产切口瘢痕处长期缺乏血供而引起纤维化和修复不全，产生微裂隙，导致妊娠物侵入裂隙或窦道进入并在肌层内种植有关[2]。如果被盲目清宫或药物流产后容易发生子宫穿孔或破裂和大量出血等严重并发症，且随着妊娠的发展，发生并发症的危险性会逐渐增加[3]。因此，应早期诊断、早期治疗。
剖宫产瘢痕妊娠根据剖宫产史、阴道超声检查或彩色多普勒超声检查结果有助于明确诊断[4]。其治疗方法有很多，不管哪种方法，都应以保留子宫及生育功能为原则。其中子宫动脉栓塞术因疗效确切、可减少术中出血量等特点而被广泛应用。栓塞子宫动脉可减少子宫动脉供血，从而使术中大出血的发生率降低；瘢痕病灶局部缺血缺氧，可切断胚胎及滋养细胞的营养供给，导致其坏死、萎缩[5]；子宫动脉栓塞中用的是可吸收的明胶海绵，不会影响子宫动脉再通后子宫及卵巢的血供。
MTX 通过抑制滋养叶细胞的增殖分裂而破坏活的胚胎组织[4]，有助于减少清宫时剥离面的出血。
子宫瘢痕处肌壁薄弱，孕囊与子宫浆膜层距离一般<1mm[5]，手术时容易引起子宫穿孔或破裂。宫腔镜直视下可清晰的辨认孕囊的部位、大小及周围血流的分布、孕囊与子宫肌层的情况等，可在直视下进行进行操作，清除残留组织，还可对创面进行电凝止血。有利于术后月经的恢复，并能减少对再次妊娠的影响，并可及时电凝止血，减少了大出血的发生，避免了非直视下清宫造成的对子宫内膜过度损伤。
本资料中，观察组手术时间、术中出血量、术中出血量、阴道出血量、阴道出血持续时间、住院天数、术后HCG 下降至正常的时间、月经恢复至正常的时间、严重并发症的发生率均低于对照组。提示子宫动脉栓塞术结合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠较MTX 注射后清宫术治疗效果更好。
随着近年来随着剖宫产的增多，子宫瘢痕妊娠发生率也在不断地提高，对于子宫瘢痕妊娠的治疗方法也原来越被大家所重视。本文研究的子宫动脉栓塞术结合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠，术中出血量少、住院时间短、术后恢复快、并发症少，并能降低子宫切除率，保留了妇女的生育能力，提高其生活质量，值得临床推广。但不足之处是住院费用高。
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参考文献
[1] 韩红敬, 刘媛琴, 关菁, 等. 子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠41 例临床分析[J]. 中国妇产科临床杂,2012,11(6):405-408.
[2] 郑玉容，陈美如. 剖宫产后子宫瘢痕处妊娠临床诊治探讨[J]. 当代医学，2011,17(35):115-116.
[3] 刘琴, 肖遐. 子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床分析[J]. 湖南师范大学学报( 医学版),2012,14(1):53-55.
[4] 王爱丽, 黄守国, 吴清萍, 等. 宫腔镜电切在子宫剖宫产术后瘢痕妊娠治疗中的应用[J]. 海南医学院学报,2010,3(9):1202-1203,1211.
