PVBT治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌的临床研究

【摘要】目的：评价经尿道绿激光汽化术（PVBT）治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌的疗效。方法：回顾性分析笔者所在医院2009年
　　5月-2013年5月收治的27例多发性非肌层浸润性膀胱癌患者的临床资料。所有患者行经尿道绿激光汽化术，术后定期行膀胱镜检查。结果：手术均成功，手术时间25～85 min，平均45 min。术中出血少，未发生闭孔神经反射、膀胱穿孔。术后随访时间11～30个月，平均13个月。发生5例膀胱肿瘤复发，复发率为18.5%。结论：PVBT治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌疗效确切，具有安全、出血少、术后复发率低的优点。
　　【关键词】膀胱癌；非肌层浸润性；绿激光
　　中图分类号 R61 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）25-0003-03
　　【Abstract】 Objective：To discuss the efficacy of green laser photoselective vaporization（PVBT） for multiple non-muscle invasive bladder cancer.Method：The clinical data of 27 patients with multiple non-muscle invasive bladder cancer in our hospital from May 2009 to May 2013 were retrospectively analyzed.All patients were treated with green laser photoselective vaporization.After operation，regular inspection with cystoscope were used.Result：All the operations were successful，the operation time was among 25-85 min，average 45 min.With few intraoperative bleeding，no case occured obturator nerve reflex or bladder perforation.All patients were followed up for 11 to 30 months，average 13 months.The recurrence rate of bladder neoplasms was 18.5%（5 cases）.Conclusion：The treatment of green laser photoselective vaporization for multiple non-muscle invasive bladder has definite effect and advantages of safety，less bleeding and less recurrence.
　　【Key words】 Bladder cancer； Non-muscle invasive； Green laser
　　First-author’s address：Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Fuan 355000，China
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.25.002
　　膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一，近10年来在我国的发病率呈现明显增长趋势[1]。膀胱癌具有高复发性和多发性的特点，其中大部分初发表现为非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC）。近年来经尿道膀胱肿瘤绿激光汽化术（green laser photoselective vaporization of bladder tumor，PVBT）逐渐被用于NMIBC的手术治疗，其具有创伤小、出血少、精确操作等特点。选取2009年5月-2013年5月笔者所在医院PVBT治疗多发性非肌层浸润性膀胱癌27例进行分析，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2009年5月-2013年5月在笔者所在医院就诊的27例多发性非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者，对其临床资料进行回顾性分析，其中男20例，女7例，年龄35～87岁，平均60.2岁，年龄70岁以上3例，80岁以上1例。11例合并不同程度慢性阻塞性肺部疾病，5例合并有高血压病、冠心病伴左心室射血分数低于60%，2例同时合并此两种疾病，1例长期服用阿司匹林。患者术前均行超声、盆腔CT或MRI检查，无远处转移。有22例术前行膀胱镜检查下并取病理活检，5例术中取病理检查。术后根据影像及病理检查，所有患者均诊断为膀胱多发性非肌层浸润性尿路上皮癌，分期为Ta～T1。根据膀胱镜及术中探查，肿瘤均为多发，肿瘤2个11例，3～5个15例，大于5个1例，位置涉及于膀胱侧壁、顶部、三角区、颈部、尿道内口，肿瘤大小0.2～3.0 cm。
　　1.2 方法
　　所有患者术前充分准备，术前控制基础疾病及泌尿系感染。采用硬膜外麻醉或全身麻醉后取截石位。使用美国Laserscope公司的非接触式绿激光治疗系统，常规碘伏消毒、铺无菌巾，直视下从尿道入镜。冲洗液为生理盐水，保持膀胱处于中度充盈状态，观察膀胱内肿瘤具体位置、大小、数目，逐个截屏并做详细记录以备术后膀胱镜随访。同时观察肿瘤底部、有无带蒂和输尿管口的关系。术前未行膀胱镜检查者汽化前取病理检查。设定绿激光的输出汽化功率为80 W，电凝功率为30 W，置入绿激光光纤，在指示灯的引导下，稳定并慢速扫刷样动作汽化。采取肿瘤从小到大的方式逐个汽化至肌层，然后汽化肿瘤周围1.0～2.0 cm膀胱黏膜。其中对于直径小于2.0 cm的带蒂肿瘤，先汽化肿瘤蒂部，断离瘤体，使用Ellik冲出瘤体，继续汽化基底组织至肌层。如带蒂肿瘤直径大于2.0 cm，则从肿瘤表面开始汽化，汽化大部分瘤体后直至充分暴露肿瘤蒂部，然后按直径小于2.0 cm的带蒂肿瘤术法处理。对于无蒂肿瘤从瘤体表面仔细慢速汽化至肌层。在输尿管口周围肿瘤汽化前留置输尿管导管，术中注意保护输尿管口。全部肿瘤汽化完毕后钳夹其基底部组织送病理检查。检查无出血及肿瘤残留后退镜，留置F18硅胶导尿管，术后根据肿瘤大小数量情况留置尿管3～5 d。术后即刻予吡柔比星或表柔比星规律膀胱灌注治疗。所有患者均门诊定期随访，第一年每3个月行超声及膀胱膀镜检查，第二年后每6个月行超声及膀胱膀镜检查，后面根据患者具体情况及依从性个体化调整。　2 结果
　　27例患者均成功行PVBT，手术时间25～85 min，平均45 min，术中无闭孔神经反射、膀胱穿孔、膀胱大出血等并发症，无围手术期死亡。术后肿瘤基底部病理检查报告为平滑肌组织或纤维结缔组织，未发现瘤细胞。术后定期行膀胱灌注化疗并随访，随访时间11～30个月，平均13个月。膀胱镜检查发生肿瘤复发5例，复发率为18.5%，复发肿瘤和术中截屏及记录比较，均为异位复发。
　　3 讨论
　　膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，具有高复发性和多中心性的生物学特点，病理类型多为尿路上皮癌，可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，其中约70%初发为非肌层浸润性膀胱癌[2]。目前对于多发性非肌层浸润性膀胱癌的治疗有多种手术方法和膀胱灌注药物，但其高复发性仍令人困扰。
　　当前对于非肌层浸润性膀胱癌较常用的手术方法为经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）。TURBT处理膀胱单发肿瘤时效果较好，但对于多发肿瘤时存在一定局限性。由于多发肿瘤位置不一，TURBT在处理侧壁肿瘤时，特别是肿瘤基底较大时，由于电刺激，极易引起闭孔神经反射，易发生膀胱穿孔，严重时甚至损伤膀胱周围脏器。另TURBT处理多发肿瘤手术方式为将肿瘤分次分块切除，有悖于“无瘤原则”。其在处理下一个瘤体前，原先电切除的肿瘤碎块漂浮在膀胱腔内，另外Ellik在冲洗时存在未将某些肿瘤碎块完全吸出的情况，这些都增加肿瘤细胞播散或种植的风险，从而影响膀胱肿瘤的术后复发率。有研究发现术后3个月，多发肿瘤的复发率为7%～75%[3]。
　　绿激光是一种波长532 nm的新型KTP激光。其特点是易被氧化血红蛋白高度吸收，却几乎不被水吸收。这种被组织选择性吸收的特点，使其成为在膀胱内水环境下对肿瘤等软组织汽化去除的理想工具。近些年来有研究表明其在治疗浅表性膀胱肿瘤的有效性[4]。笔者使用PVBT治疗膀胱多发肿瘤取得较满意的效果，有以下体会：（1）术中出血少，术后留置导尿管时间短，恢复较快，减少高龄及合并心肺疾病者围手术期风险。本组年龄70岁以上3例，年龄80岁以上1例，多位合并合并不同程度慢性阻塞性肺部疾病或冠心病，均安全耐受手术，未见相关并发症。国外有学者报道绿激光在维持服用抗凝剂的前列腺增生患者的手术安全性，证实术中无明显出血[5]。本组1例因冠心病长期服用阿司匹林，术前未停用，全麻后手术，术中、术后未发生膀胱出血并发症，证实绿激光手术对使用抗凝药物患者手术的安全性。（2）处理侧壁肿瘤时无电刺激，无闭孔神经反射，完全避免了膀胱穿孔的并发症。另因其光纤侧方发光，在膀胱腔内无盲区，对膀胱侧壁、顶部的肿瘤均可精确处理，避免了某些特殊位置肿瘤TURBT术中电切环难以触及的情况。（3）对于多发肿瘤，绿激光在术中无瘤原则方面优于TURBT。绿激光因非接触式汽化膀胱肿瘤，无肿瘤细胞脱落，减少肿瘤种植与播散的危险。（4）绿激光工作时可根据指示灯引导，精确性较TURBT明显提高，汽化深度容易控制。笔者的临床体会是经熟练操作后，绿激光可精确汽化至深肌层至浆膜层处。这也为某些无法耐受膀胱切除手术的肌层浸润性膀胱癌提供减瘤姑息手术的可能性。
　　多发非肌层浸润性膀胱癌具有高复发性的特点。目前传统的TURBT手术由于术中出血影响视野、某些肿瘤位置处于电切环盲区、术者惧怕闭孔神经反射影响电切深度等因素，存在肿瘤残留可能。TURBT多有二次电切的报道。文献[6]研究表明，二次电切可有效改善患者的生存质量。学者报道，国外有学者报道，Ta期膀胱癌患者TURBT术后行二次电切发现肿瘤复发，其中29%复发肿瘤残留位于初次电切位置[7]。目前对多发非肌层浸润性膀胱癌TURBT术后是否常规行二次电切有一定的争议性。PVBT术中因无出血干扰而视野清晰，光纤侧方发光无盲区，可精确定位至深肌层至浆膜层处。本组31例患者PVBT术后取基底组织病理检查均未发现肿瘤。随访膀胱镜检查发生肿瘤复发5例，和术中截屏及记录比较，均为异位复发。但本组数量较少且为回顾性研究，对于PVBT术后是否同TURBT术后一样行二次手术，需多中心、大样本的临床随机对照试验来进一步探讨。
　　NMIBC术后早期并维持膀胱灌注化疗目前已形成共识。国内有学者报道规则吡柔比星膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发的有效性[8]，而术后即刻行一次膀胱灌注化疗可有效减少肿瘤复发率[9]。PVBT术中膀胱穿孔、出血极少及术后形成创面凝固层，在术后早期膀灌注方面较TURBT安全。
　　综上所述，PVBT治疗多发非肌层浸润性膀胱癌疗效确切，并发症少，安全有效，是一种较为理想的治疗方法，尤其适用于高龄及合并心肺功能异常的患者。但绿激光光纤费用较为昂贵，一定程度限制了临床上全面推广。另本组随访时间较短，平均13个月，对于PVBT术后远期（3～5年）疗效，需进一步探讨。
　　参考文献
　　[1] 韩苏军，张思维，陈万青，等.中国膀胱癌发病现状及流行趋势分析[J].癌症进展，2013，11（1）：89-95.
　　[2] Sexton W J，Wiegand L R，Correa J J，et al.Bladder cancer：a review of non-muscle invasive disease[J].Cancer Control，2010，17（4）：256-268.
　　[3] Kurth K H，Bouffioux C，Sylvester R，et al.Treatment of superficial bladder tumors：Achievements and needs[J].Eur Urol，2000，37（suppl 3）：1-9.
　　[4] Tao W，Yang D，Shan Y，et al.Safety and efficacy of 120 W high performance system greenlight laser vaporization for non-muscle-invasive bladder cancer[J].J Xray sci Technol，2013，21（2）：309-316.
　　[5] Reich O，Bachmann A，Siebels M，et al.High power （80 W） potassium-titanyl-phosphate laser vaporization of the prostate in 66 high risk patients[J].J Urol，2005，173（1）：158-160.
　　[6]吴卫星.经尿道二次电切治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的意义探讨[J].中国医学创新，2014，11（6）：29-31.
　　[7] Aydin M，Tandogdu Z，Kurtulus F O，et al.A prospective evaluation of second transurethral resection in non-muscle invasive bladder tumors[J].Journal of Buon，2010，15（3）：514-517.
　　[8]肖祥书.吡柔比星膀胱灌注预防膀胱肿瘤复发的有效性和药理分析[J].中外医学研究，2013，11（4）：33-34.
　　[9] Abern M R，Owusu R A，Anderson M R，et al.Perioperative intravesical chemotherapy in non-muscle-invasive bladder cancer：a systematic review and meta-analysis[J].J Natl Compr Canc Netw，2013，11（4）：477-484.