穴位注射联合中药脐贴改善气阴两虚型维持性血液透析患者营养不良的临床观察

　[摘要] 目的探讨穴位注射黄芪注射液联合脐贴左归丸对气阴两虚型维持性血液透析（MHD）患者营养不良的影响。方法 2014年2月～2015年5月，选择京东誉美中西医结合肾病医院血液净化室MHD患者中医辨证属气阴两虚型患者38例，将患者随机分为两组，治疗组和对照组各19例。治疗组在基础治疗的前提下，给予黄芪注射液0.5 mL，透析日（每周2～3次）行足三里穴位注射，同时配合脐贴左归丸（每天8 h），间断治疗3个月。观察、记录两组患者人体测量指标、改良SGA评分、生化指标、主要临床症状的改善等，分析、评价足三里穴位注射联合脐贴改善MHD患者营养不良的临床疗效。结果治疗后，治疗组BMI（19.97±0.31）kg/m2，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组Hb（116.54±15.46）g/L，Alb（41.15±3.87）g/L，BUN（31.45±1.96）mmol/L，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组改良SGA评分有效率明显高于对照组（P<0.05）。中医主要症状疗效率对比，治疗组效果明显。结论足三里注射黄芪注射液联合脐贴左归丸对气阴两虚型维持性血液透析（MHD）患者的营养不良状态有明显的改善效果，值得临床推广。
　　[关键词] 足三里穴位注射；脐贴；维持性血液透析；营养不良；临床观察
　　[中图分类号] R277.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）06-0107-04
　　Effect of acupoint injection combined with umbilical paste traditional Chinese medicine on malnutrition for MHD with deficiency of Qi and Yin
　　LIU Lihong1 LIU Huijun2 YAO Caixia1 YANG Xiaomei3
　　1.Hemodialysis Center， Jingdong Yumei Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Integrated Kidney Hospital， Langfang 065201， China； 2.Nursing Department， Jingdong Yumei Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Integrated Kidney Hospital， Langfang 065201， China； 3.The Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University in Heilongjiang Province， Harbin 150001， China
　　[Abstract] Objective To discuss the effect of Astragalus injection for Zusanli injectio ad acumen combined with umbilical Zuogui pill on malnutrition for MHD with deficiency of Qi and Yin. Methods From February 2014 to May 2015， 38 cases with MHD and with TCM syndrome differentiation of deficiency of Qi and Yin in Jingdong Yumei Kidney Disease Hospital were divided randomly into treatment group and control group， each group of 19 cases. Treatment group was treated with basic treatment and 0.5 mL Astragalus Zusanli injectio ad acumen on dialysis days（2-3 times per week）， and simultaneous selection of Zuogui pill（8 hours per day）， discontinuous treatment for 3 months. Human body measurement index， modified SGA score， biochemical index and improvement of major clinical symptoms of two groups were observed. Clinical curative effect of improving malnutrition of two groups were analyzed and evaluated. Results After treatment， BMI of treatment group was（19.97±0.31） kg/m2，which showed significant difference with that before treatment（P<0.05）； Hb of treatment group was（116.54±15.46） g/L， Alb was（41.15±3.87） g/L， BUN was（31.45±1.96） mmol/L， which showed significant difference with those before treatment（P<0.05）. Clinical efficacy of SGA score of treatment group was higher than control group（P<0.05）. The main symptoms of traditional Chinese medicine of treatment group was better. Conclusion Astragalus injection for Zusanli injectio ad acumen combined with umbilical Zuogui pill for MHD with deficiency of Qi and Yin can improve malnutrition， worthy of clinical promotion.　[Key words] Zusanli injectio ad acumen； Umbilical paste； Maintenance hemodialysis； Malnutrition； Clinical observation
　　蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）是长期维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的常见并发症，也是主要致死的独立影响因素[1]。MHD患者常有恶心、腹胀、食欲减退、呕吐等胃肠道症状，可以出现严重的蛋白质-能量营养不良。有资料表明[2]PEM在MHD患者中的发生率达63%。国内营养不良的发病率达57.14%～85%[3]。PEM的高发生率严重影响MHD患者的生存质量，营养不良指标和患者死亡率、发病率紧密相关[4]。解决这一问题具有很高的临床意义，可以提高MHD患者全面生活质量和回归社会能力。目前透析患者重返率新加坡高达90%，日本达30%，我国在此方面还相当落后[5]。祖国的中医、中药在改善患者营养不良方面有一定优势。本文通过观察穴位注射黄芪注射液联合脐贴左归丸对改善气阴两虚型MHD患者的营养状态相关指标的影响，以探讨该疗法对MHD患者PEM的治疗作用，为“对维持性血液透析患者应用辨证施护进行营养干预的研究”提供临床支持，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2014年2月～2015年5月京东誉美中西医结合肾病医院血液净化科MHD患者中医辨证属气阴两虚证38例，随机分为两组：治疗组19例，男15例，女4例，年龄23～68岁，平均（53.5±11.6）岁，平均透析龄（4.23±1.18）年；对照组19例，男13例，女6例，年龄28～71岁，平均（54.5±10.3）岁，平均透析龄（4.55±1.35）年。本研究经我院伦理管理委员会讨论并通过。入组标准：①规律透析3个月以上；②年龄18～75岁；③每周血液净化治疗2～3次，每次3.5～4 h；④尿素清除率（Kt/V）1.2及以上；⑤血压控制平稳；⑥知情同意，签署知情同意书。排除标准：①近3个月内确诊有恶性肿瘤等消耗性疾病的患者；②食欲欠佳，以及各种不能保证人体足够能量、热量摄入者；③患甲亢等影响机体代谢疾病者；④不愿或不能配合研究的患者；⑤血糖控制不良者；⑥对本研究所用药物过敏者；⑦正在参加其他临床研究者。退出标准：①在研究过程中发生严重并发症的患者；②试验过程中需要进行输血治疗的患者；③中途失访的患者；④未能完成疗程80%的患者。本研究遵循随机、对照的原则进行分组，治疗组19例患者，对照组19例患者。两组患者在性别、年龄、透析龄、血红蛋白、血白蛋白等化验指标方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
　　表1 两组一般资料比较（x±s）
　　注：Hb：血红蛋白；Alb：血白蛋白；BUN：尿素氮
　　1.2 诊断标准
　　1.2.1 中医诊断标准参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）的诊疗方案”[6]及《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997），结合患者临床表现。本研究主要探讨气阴两虚证，因其发生率最高。气阴两虚证主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热；次症：夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉[7]。
　　1.2.2 西医诊断标准参照《肾脏病学》[8]（王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996）及美国肾脏基金会2002年制定的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”[9]（王海燕，王梅，译.慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年）。患者营养不良诊断标准参照Schoefeld标准。
　　1.3 治疗方法
　　对照组：常规治疗，包括血液净化，合理饮食，纠正高血压、贫血、血糖，调节钙磷代谢，纠正水、电解质、酸碱失衡等。治疗组：在此基础上给予黄芪注射液0.5 mL（黑龙江珍宝岛药业股份有限公司，批号A201301002，A20131223），足三里注射，透析日进行，左归丸（河南省宛西制药股份有限公司，国药准字Z41020696，规格：45 g）贴脐，每天8 h，间断治疗3个月。具体方法：（1）选穴——足三里[10]：位于犊鼻穴下3寸，大骨（胫骨嵴）外缘凹陷处，距胫骨前缘1横指（中指）处；神阙[10]：位于肚脐中心处。（2）注射方法：1 mL注射器抽0.5 mL黄芪注射液原液，患者平卧屈膝，足三里部位消毒，垂直刺入皮肤，深度以患者有酸、麻、重、胀感为宜（约1～2 cm）。回抽无血后，缓慢推注。双侧足三里交替进行，3个月为1个疗程。（3）脐贴：左归丸取9 g（约90粒）碾碎，用温水约3 mL溶解，制成饼状，单层纱布包裹备用。给予患者75%的酒精消毒脐部，取制备好的左归丸用7 cm×6 cm的医用自粘敷料贴敷于神阙穴，每天贴敷8 h，10 d为1个疗程。根据患者实际情况，休息2～7 d后，进入下一个疗程，间断用药3个月。
　　1.4 观察指标
　　①人体测量指标：体质量指数（BMI）、上臂肌围（MAMC）、上臂围（MAC）。②生化指标：透析前检测患者血红蛋白（Hb）、血白蛋白（Alb）、总胆固醇（TC）、尿素氮（BUN）。③改良主观综合性营养评价法（SGA）评分[11]。其中正常：评分以6、7分为主或近期有明显改善；轻～中度：评分以3～5分为主；严重：评分以1、2分为主。治疗后评分分级有改善为有效。④中医主要症状疗效评定分为轻、中、重度[6]。中医主要症状疗效率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%[6]。
　　1.5 统计学方法
　　应用spss17.0统计软件对数据进行分析。计量资料以（x±s）表示，对正态分布且方差齐的数据采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验。计数资料以[n（%）]表示，用Fisher精确概率法检验，等级资料比较采用秩和检验。中医主要症状疗效率为偏态计量资料，采用Wilcoxon-Mann-Whitnye检验。P<0.05为差异有统计学意义。　2 结果
　　2.1 两组患者治疗前后人体测量指标比较
　　见表2。治疗组治疗后BMI较治疗前及对照组显著升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组MAC与MAMC治疗前后比较差异无统计学意义。
　　2.2 两组患者治疗前后生化指标比较
　　见表3。治疗组治疗后Alb、Hb、BUN较治疗前显著改善（P<0.01）；对照组治疗后Hb较治疗前显著升高（P<0.05）。治疗组治疗后Hb、Alb、BUN显著高于对照组（P<0.05）。
　　表2 两组治疗前后人体测量指标比较（x±s）
　　注：与本组治疗前比较，*P<0.05。BMI：体质量指数；MAC：上臂围；MAMC：上臂肌围
　　2.3 两组治疗前后改良SGA评分比较
　　两组治疗后评分显著升高，治疗组有效率较对照组高，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　2.4 两组治疗前后临床症状评估
　　治疗组各项临床症状改善情况明显优于对照组，治疗后治疗组中医主要症状疗效率高于对照组，两组比较差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表5。
　　3讨论
　　慢性肾衰气阴两虚证，临床表现为气虚，周身失充，腰府失养，故见倦怠乏力，腰膝酸软；阴虚，津液亏乏，肌肤失于濡养，故见皮肤干燥，口干舌燥；阴虚火旺，虚热内生，耗伤津液，故手足心热，尿少色黄，大便干结；气虚无以布散阳气，温煦不足，固摄无力，故可见大便稀溏、夜尿清长等症，治法为益气养阴。本研究以黄芪注射液足三里穴位注射配合左归丸脐贴达到益气养阴的效果。
　　大量科学研究资料表明，针灸对胃肠道有着极为明显的双向调节作用。针灸还对胃酸的浓度和多种消化酶有明显调节作用[12]。穴位注射是在针灸的基础上发展而来，结合了穴位、药物、针刺三者疗效，达到治疗的目的。穴位注射能够解除胃肠平滑肌痉挛、调节消化液分泌等。
　　足三里是足阳明胃经之合穴，为五输穴之一，可疏经通络，益气生血，足三里属土经土穴，“合治六腑”，凡六腑之病皆可用之。它具有健脾胃、助消化、扶正气、调气血等。现代研究显示选择足三里针灸，能够促进胃肠进行有利的规律的蠕动，提高消化酶活力，提高食欲，帮助消化，另外还能够调节心律，改善心功能，增加白细胞、红细胞、血色素等。黄芪是传统中药，黄芪注射液是黄芪提取物，主要成分是黄芪甲苷，具有益气升阳、补益脾肾、托毒生肌、行气利水的效果[13]。黄芪促进合成肝脏白蛋白，提高血浆白蛋白水平[14]。足三里黄芪注射液注射可对穴位产生持续的较强的作用，发挥针灸与药物双重作用，共同补益气血，治疗气阴两虚型MHD患者，能明显地改善消化道症状，纠正营养不良。
　　肚脐即神阙穴，属任脉，又为冲脉循行之地，受纳手三阴、足三阴之脉气，任脉属诸阴之海，冲脉又属十二经脉之海，连通五脏六腑，四肢百骸，肌肤体表。通过贴敷神阙穴达到调整经络脏腑功能、平衡全身气血阴阳的作用。
　　左归丸成分包括山茱萸、熟地黄、山药、枸杞、菟丝子、川牛膝等。熟地滋肾填精，山茱萸养肝滋肾；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞补肾益精；菟丝子、川牛膝益肝肾，强腰膝，健筋骨，诸药合用，共奏滋阴补肾、填精益髓之效。亦有研究表明[15]：神阙穴表皮角质层最薄，药物最容易穿透弥散，同时脐下腹膜还分布有丰富的静脉网，通过脐部给药，更有利于药物吸收。脐贴左归丸可缓解气阴两虚证患者的腰酸膝软、神疲口燥等症状，实现滋阴补肾之功效。
　　本研究根据慢性肾功能衰竭患者的辨证分型，进行对症处理，对气阴两虚型MHD患者给予足三里注射黄芪注射液联合脐贴左归丸，以益气养阴、健脾益肾，达到改善患者营养状况的目的。
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