静脉内平滑肌瘤累及心腔的围手术期护理

  • 投稿大地
  • 更新时间2015-09-16
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廉秀岩 陈 华 董礼枫

山东威海市立医院胸心外科,山东威海 264200

[摘要] 目的 探讨累及右侧心腔的静脉平滑肌瘤的围手术期护理,减少并发症的发生,增加手术成功率。方法 回顾3例静脉内平滑肌瘤累及心腔的护理资料,总结静脉内平滑肌瘤累及心腔的临床护理经验和教训。结果 3例患者经妥善的术前准备、手术治疗和系统的术后护理,均康复出院。结论 静脉内平滑肌瘤累及心腔治愈成功与否不仅仅依靠高超的手术技巧,积极有效地围手术期护理也起到重要的作用。

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关键词 ] 静脉;平滑肌瘤;心腔;护理

[中图分类号] R73   [文献标识码] A   [文章编号] 1672-5654(2014)12(a)-0087-02

[作者简介] 廉秀岩(1973.8-),女,山东即墨人,本科,副主任护师,研究方向:外科护理及护理管理

静脉平滑肌瘤又称脉管内平滑肌瘤,是一种少见的具有不良生物学行为的良性肿瘤,其平滑肌瘤细胞突出子宫范围,沿着宫旁静脉延伸,甚至累及下腔静脉、右心腔和肺动脉,引起机械性梗阻,病情严重者可能出现猝死[1]。有关文献[2]报道,此病的发生与雌激素水平有关。1993年Casilla首次报道该病。临床上非常少见,据不完全统计,首次报道至今,世界范围内仅报道二百例左右[3]。为探讨累及右侧心腔的静脉平滑肌瘤的围手术期护理,减少并发症的发生,增加手术成功率,2009年6月—2013年10月该科共收治该病患者3例,通过对3例患者的临床观察和护理,总结了比较全面的围手术期护理经验,现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

静脉内平滑肌瘤累及心腔患者3例,均为女性,年龄41~48岁,平均年龄44岁。其中静脉内平滑肌瘤累及右心房1例,累及右心室2例。

1.2手术方法

1例患者二期手术治疗,一期胸骨正中切口,上下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环,切除右房内肿瘤及部分下腔静脉静脉内瘤体;二期腹部切口,切除子宫附件及子宫静脉内平滑肌瘤。2例患者一期手术治疗,腹部正中切口,切除子宫附件及子宫静脉内肿瘤;胸骨正中切口,上下腔静脉及升主动脉插管建立体外循环,于右房内取出余下瘤体。

2结果

3例患者经完善的术前准备、手术治疗和系统的术后抗炎、止血、强心、扩冠及对症治疗、护理,均康复出院。

3护理

3.1术前护理

3.1.1体位的护理保证绝对卧床休息,避免剧烈咳嗽、用力排便、屏气等动作,防止猝死。因子宫静脉内平滑肌瘤病临床表现无特异性,但累及右心,患者可发生右心机械性阻塞症状,出现类似右心功能不全的一系列症状,如心慌、气短、腹水、胸水、下肢水肿、心脏杂音等,严重者瘤体可以阻塞瓣膜口,可导致体位性低血压、晕厥、肺栓塞甚至猝死,所以应该指导病人严格卧床休息,以减轻症状,防止栓塞发生。

3.1.2协助病人完成术前辅助检查完善术前准备,全面了解患者的情况,协助病人完成术前辅助检查,有吸烟史者术前2周戒烟,教会有效咳嗽及咳痰的正确方法,指导深呼吸训练,练习床上大小便。告知患者疼痛评估方法,正确认识疼痛药物。术前一日和术日遵医嘱进行常规的术前准备。

3.1.3为患者做好心理护理保持患者情绪稳定,做好心理护理,由于手术比较复杂、危险性比较大,担心手术死亡和经济负担,护士告知患者,静脉内平滑肌瘤是一种严重危害人类健康的疾病,做到早期发现并采取合理的外科治疗是根治该病的关键[4]。根据患者具体情况耐心做好解释工作,向病人及家属耐心地讲解该疾病手术治疗方案、预后及配合情况,使患者正确认识疾病,能认真配合治疗,促进康复。了解患者睡眠情况,喜爱的音乐,方便术后采取音乐疗法。因为音乐可以改善人的大脑皮质及边缘系统的网状结构功能,调整机体的神经内分泌及免疫系统功能,缓解患者焦虑情绪[5]。

3.2术后护理

3.2.1心血管功能监测术后连续监测心率及血压,每15min记录1次,平稳后改为每30min记录1次,根据病情每2~4h测量中心静脉压1次,术后24h如病情稳定可拔除桡动脉测压管,改为袖带测压。应控制平均动脉压在9.3~12kPa(70~90mmHg)为宜,保持血压平稳,若出现低血压,应结合意识、尿量、末梢循环的变化给予相应的处理;若出现高血压,可考虑减慢输液速度;若血压持续处于较高水平,则应遵医嘱使用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等;若轻度偏高,则不予处理或给予镇静、利尿药物,更换升压、降压药物要迅速准确,避免更换不当引起血压波动。根据病情行心电监测,并与术前对比,术后早期常见的心律失常有室上性心动过速、房颤、房性或室性早搏,可能由于麻醉、手术创伤、体外循环、水电解紊乱特别是低血钾、低血压、缺氧所致,根据心律失常类型遵医嘱给予抗心律失常药物治疗。

3.2.2保持呼吸道通畅运用呼吸机可以及时、迅速、有效的纠正严重的低氧血症,改善呼吸道并发症的发生。术后一般需要呼吸机辅助呼吸4~24h,注意气管插管深度,听诊呼吸音变化,观察呼吸频率、潮气量、呼吸深度及胸廓起伏情况,及时发现肺不张、气胸、大量胸腔积液及急性左心衰竭引起的肺淤血、肺水肿等,留置气管插管期间保持呼吸道通畅,及时吸痰,吸痰过程中注意心率、血压、血氧饱和度变化。当患者意识完全清醒,自主呼吸辐度强,生命体征平稳,无缺氧表现,血气分析结果正常后,便可拔除气管插管,改为面罩吸氧6~8L/min,30min后复查血气分析,根据病情给予雾化吸入,协助病人咳嗽、咳痰,做深呼吸动作。

3.2.3维持有效循环严密观察各生命体征及引流液情况,考虑是否存在出血及血容量不足,根据补足出量的原则,术后血红蛋白应维持在110~120g/L。同时注意观察末梢循环的情况,每小时监测,保持末梢皮肤温暖,末梢循环可反映组织的血液灌注情况。

3.2.4维持水及电解质的平衡严密控制输液速度和输液量,一般输液速度在1~1.5mL/(kg·h),根据CVP(6~12cmH2O)及尿量多少而增减。留置尿管,记录每小时尿量,监测肾功,保持液体容量负平衡,以免加重心脏负担。每4~12h检查电解质,特别注意血钾,防止低钾是预防心律紊乱的重要环节,短时间内发生的严重低钾血症可导致心脏骤停,当血钾低于3.5mmol/L可经深静脉置管高浓度补钾,要求均速泵入,补钾后复查血钾。

3.2.5心包、胸骨后及胸腔引流管的护理术后8h内每隔15~30min挤压1次,以保持引流的通畅,负压吸引压力维持在负10~25mmHg,引流量应不超过100mL/h,如出血颜色鲜红、温度高、引流量持续2h>4mL/(kg·h),应及时报告。术后初期应特别注意引流管被血栓堵塞可引起心包填塞。术后24~48h引流液不超过50mL/d,可拔除。

3.2.6疼痛监测疼痛被形象地认为是第五大生命体征,由于该手术时间长,胸腹联合切口创伤大,切口长,病人术后疼痛均明显。该研究采用国际上通用的数字分级法(NRS),由于术前的正确指导,术后病人均能准确说出自己的疼痛分值,根据分值进行处理。

3.2.7并发症的观察及护理①低心排出量综合征是导致术后病人死亡的主要原因之一,观察中心静脉压、血压、尿量、体温、引流液变化等,补充血容量,遵医嘱适当使用正性肌力药物和扩血管药物以增加心排出量,改善组织灌注和氧合。利用强心、利尿药物,降低体循环和肺循环阻力,改善右心室舒张功能,3例患者术后均持续多巴胺泵入,服用地高辛,氢氯噻嗪,螺内酯,效果明显。②心包填塞是指心包腔中液体急剧积聚导致心脏受压、心室充盈受阻及其所引起的一系列血液动力学异常,如大量的引流液突然减少或停止,静脉压进行性升高而血压下降,脉压差小,尿量少,出现逐渐加重的呼吸困难、胸痛胸闷,对正性肌力药物作用不佳,应考虑为心包填塞,应立即报告医生抢救。

4结语

静脉内平滑肌瘤累及心腔治愈成功与否不仅仅依靠高超的手术技巧,积极有效地围手术期护理也起到重要的作用,在对患者的护理中,该研究从耐心地术前讲解开始,使患者从对疾病一无所知到安心明白地接受手术,加强绝对卧床管理,术后严密监测,落实疼痛管理,使手术取得成功,患者康复出院[6]。

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参考文献]

[1]杨冬,刘陶,李文婧.累及心脏的静脉内平滑肌瘤病8例临床分析[J].实用妇产科杂志,2012,8(28):643-646.

[2]SchindlerN,BabrowskiT,DesaiT,etal.Resectionofintracavalleiomyomatosisusingabdominalapproachandvenovenousbypass[J].AnnVascSurg,2012,26(1):109-111.

[3]XuZF,YongF,ChenYY,etal.Uterineintravenousleiomyomatosiswithcardiacextension:Imagingcharacteristicsandliteraturereview[J].WorldJClinOncol,2013,4(1):25-28.

[4]陈美娇,林玉琴.心理疏导及聆听音乐对体外循环手术患者术前睡眠质量的影响[J].国际护理学杂志,2012,31(2):503-505.

[5]张玉海,谷天祥.累及心脏的静脉内平滑肌瘤的诊断策略和外科治疗.中国医科大学学报,2012,41(12):1148-1149.

[6]陈美红,陆毅.1例延伸至右心室静脉平滑肌瘤患者的围手术期护理.中华护理杂志,2008,43(1):24-25.

(收稿日期:2014-08-22)