宜华
二甲双胍自1957年问世，应用于临床已有50多年的历史，是当前全球应用最广泛的口服降糖药之一。近年来，虽然有多个新型降糖药物上市，但二甲双胍仍是在全球使用量迅速增加的经典口服降糖药物。二甲双胍具有良好的单药与联合治疗的疗效和安全性，以及良好的卫生经济学效益。无论对于血糖控制，还是糖尿病心血管并发症的预防，二甲双胍都有明确的临床证据。因此，二甲双胍已经成为全球控制糖尿病的核心药物。
然而，在临床实际工作中，仍有部分临床医生和患者对二甲双胍的使用（有效性、剂量、用法、安全性、疗效与体重的关系等）存在认识误区。例如：因担心胃肠道反应未能发挥二甲双胍的剂量优势；因担心二甲双胍损害肝肾功能和引起乳酸酸中毒等，使一些原本可从二甲双胍治疗中获益的患者错失治疗良机。为此，多位内分泌临床专家、药学专家共同参与制订了《二甲双胍临床应用专家共识》，以指导临床医生和患者正确认识并合理使用二甲双胍。
一、临床地位与使用时机
l．治疗2型糖尿病的一线酋选用药：二甲双胍具有可靠的短期和长期降糖疗效，单独使用可有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖(FPG)、餐后血糖(PPG)，可使糖化血红蛋白(HbAlc)下降1%～2%．且不受体重影响。
在相似的基线条件下（糖化血红蛋白水平），最佳有效剂量(2000毫克／天)的降糖疗效显著强于其他口服降糖药。
二甲双胍单药治疗疗效不佳的患者，联合其他口服降糖药，可进一步获得明显的血糖改善。联合胰岛素可降低血糖、改善血脂，同时减轻胰岛素引起的体重增加，减少胰岛素用量。该药具有心血管保护作用，是目前唯一被糖尿病指南推荐为有明确心血管获益证据的降糖药物。
二甲双胍具有良好的安全性和耐受性，低血糖的发生率低，胃肠道反应多为一过性，不导致肾脏损害，长期使用不增加高乳酸血症和乳酸酸中毒的风险。与其他降糖药物相比，具有更好的成本效益比。如无禁忌证，二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的首选药物，且应一直保留在糖尿病治疗方案中。
2．超重或肥胖2型糖尿病患者的首选用药：临床研究结果显示，二甲双胍在正常体重、超重、肥胖的2型糖尿病患者中的疗效相当，因此，体重不是使用二甲双胍治疗与否的决定因素。无论对于超重患者，还是体重正常的患者，国内外主要糖尿病指南均推荐二甲双胍为治疗2型糖尿病的首选用药。
3．对于糖尿病的预防作用：二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。二甲双胍能有效地降低糖尿病前期人群发生2型糖尿病的风险，且具有良好的耐受性和长期的有效性。但需要指出的是，在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。
美国的一项糖尿病预防计划(DPP)研究显示，二甲双胍干预治疗3年可使糖尿病的发生率降低31%，且在中年腹型肥胖的患者中干预效果最佳。2012年国际糖尿病联盟(IDF)全球2型糖尿病指南推荐，预防糖尿病最好选择生活方式干预，对于空腹血糖升高、年龄<60岁的肥胖人群，可给予二甲双胍干预。
二、作用机制
1．二甲双胍的降糖作用机制：二甲双胍治疗糖尿病的作用机制包括：①通过直接抑制肝脏的糖异生降低空腹血糖；②通过提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用，降低餐后血糖；③减少小肠内葡萄糖吸收；④促进脂肪酸进入线粒体进行脂肪酸B氧化，减少脂肪合成，从而减轻胰岛素抵抗；⑤改善糖尿病前期状况，提高胰岛B细胞对血糖的应答；⑥升高胰高血糖素样肽（GLP-1）水平。
2．二甲双胍是一种胰岛紊增敏剂：胰岛素抵抗是2型糖尿病的主要病理生理特征之一。机体在胰岛素抵抗的代偿反应是分泌更多的胰岛素，以维持正常的糖代谢。二甲双胍是一种胰岛素增敏剂，它通过改善组织对胰岛素的敏感性，能增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，减少脂肪酸氧化代谢，抑制肝糖输出。
三、剂量与临床疗效
1．最小、最大及最佳使用剂量：二甲双胍的降糖效果与剂量(500～2000毫克／天)呈正相关。500毫克／天二甲双胍可降低糖化血红蛋白0.6%，2000毫克／天则可降低1.2%，且1000毫克／天或1500毫克／天时，胃肠道反应并无显著性差异。
二甲双胍起效的最小推荐剂量500毫克／天，成人最大推荐剂量2550毫克／天，最佳有效剂量2000毫克／天。
2．剂量调整原则：二甲双胍的剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”。开始时服用500毫克／天或<1000毫克／天，l～2周后加量至1000毫克／天，继续1～2周加量1次。最佳剂量为2000毫克／天（1000毫克，2次／天，或2000毫克／天，分3次服）。
二甲双胍可在进餐时或餐后立即服用，缓释剂型1次／天，晚餐时或餐后立即服用。考虑药物的临床疗效及患者依从性，可采用简化的剂量方案：建议起始500毫克，2次／天，如无明显胃肠道不良反应，2周后可增加至1000毫克，2次／天。
可根据患者状况个体化治疗，每日总剂量1500—2550毫克，分2～3次服用。老年人及肝肾功能不全的患者需要调整剂量（详见：特殊人群用药）。
3．剂型：目前国内外主要有单一成分的二甲双胍普通片（每片250、500或850毫克）、二甲双胍缓释片或胶囊（每片或每胶囊500毫克）、二甲双胍肠溶片或胶囊（每片或每胶囊250毫克），以及与其他口服降糖药（如磺脲类药物或DPP-4抑制剂）组成的复方制剂。
4．不同剂型的疗效区别：
各种剂型的主要区别在于给药后制剂中药物的溶出释放行为不同。普通片剂在胃内崩解释放：肠溶片在从胃排空到肠道后崩解释放；缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢地溶出、释放；肠溶胶囊在肠道内溶出、释放。
普通片剂在胃内的溶出速度较快，肠溶片和肠溶胶囊次之，缓释片再次之。因每种制剂给药后血药浓度峰值、达峰时间、表观半衰期等参数存在一定的差异，所以多剂量给药后的达稳时间也不一致。
缓释片（胶囊）和肠溶片（胶囊）相对于普通片剂而言，可减少给药后的胃肠道反应，提高患者的用药依从性。
合格的药物制剂，在相同的给药剂量下，各种剂型间应具有生物等效性。
5．用于正在接受胰岛素治疗的I型糖尿病患者：对于1型糖尿病患者可联用二甲双胍。临床研究发现，其不仅能减少胰岛素用量，还可进一步降低血脂水平（与降低血糖无关），尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。对于单用胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，如果联合二甲双胍，可降低胰岛素用量10%，减少使用胰岛素所带来的体重过度增加。中国1型糖尿病诊治指南，也支持l型糖尿病患者在使用胰岛素治疗的前提下联用二甲双胍。
6．减重效果：二甲双胍具有控制体重的作用。研究表明，新诊断的2型糖尿病患者二甲双胍单药治疗16周，可使体重正常(BMI为18.5～23.9)、超重（BMI为24.0～27.9）、肥胖( BMI≥28.0)患者，体重分别下降1.47、2.81、2.92千克。而用磺脲类、格列酮类和胰岛素药物治疗，会伴有体重增加，以二甲双胍为基础的联合治疗能减轻上述药物对体重增加的影响。
四、特殊人群用药
1.65岁以上老年患者：中国老年糖尿病诊疗措施专家共识，把二甲双胍作为一线首选用药，对二甲双胍的使用没有具体年龄限制。
老年糖尿病患者合理应用二甲双胍治疗可以达到良好的降糖效果，较少的低血糖风险对老年人有一定益处，但需要定期监测肾功能(3～6个月检查1次)。80岁以上患者肾小球滤过率(eGFR) <45毫升／分钟除外，如掌握好适应证，从小剂量起始，在合理监测条件下，应用二甲双胍仍可取得良好的效果。
因此，年龄并非二甲双胍治疗的禁忌，但需要监测肾功能。肾小球滤过率在45～60毫升／分钟的老年患者，应减少剂量，如果<45毫升／分钟则不能使用。
2．儿童和青少年糖尿病及糖尿病前期患儿：无需以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上2型糖尿病患儿，应立即开始给予生活方式干预，不达标者以二甲双胍作为起始治疗药物。
10岁及以上的糖尿病前期患儿经3个月有效的生活方式干预（饮食控制、运动150分钟／周，减轻体重5%～10%)后，代谢异常指标仍无法逆转，建议使用二甲双胍治疗，起始剂量500毫克，3次／天，最大剂量2000毫克／天。但不推荐用于10岁以下的儿童。
3．心力衰竭患者：需要药物治疗的充血性心力衰竭是二甲双胍使用的禁忌证。但有研究显示，二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不会对心力衰竭患者造成不良影响。2014年美国糖尿病学会(ADA)的糖尿病指南也指出，如果肾功能正常，二甲双胍可用于病情稳定的心力衰竭患者。
4．妊娠期糖尿病(GDM)患者：有妊娠期糖尿病史的患者，发现为糖尿病前期时，应接受生活方式干预或二甲双胍以预防糖尿病。患者一旦妊娠，建议改用胰岛素治疗。二甲双胍可降低多囊卵巢综合征患者妊娠早期的流产率和妊娠期糖尿病的发生率。在控制孕妇体重和治疗胰岛素抵抗方面有优势，孕早期口服二甲双胍没有增加胎儿重大畸形和新生儿并发症的风险。二甲双胍在美国糖尿病学会(FDA)妊娠期用药分级中为B类药物。但我国药监部门尚未批准二甲双胍用于妊娠期妇女。
5．肝功能不全患者：二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用，血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能。
6．肾功能不全患者：二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但临床存在仅根据蛋白尿就停用二甲双胍的使用误区。建议根据肾小球滤过率(eGFR)的水平调整二甲双胍的使用。患者eGFR≥60毫升／分钟无需减量，45～60毫升／分钟时减量，当<45毫升／分钟时停用。
7．造影或全麻术前患者：肾功能正常患者，造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用48～72小时，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用对比剂及全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48～72小时，复查肾功能结果正常后可继续用药。
五、安全性
I．禁忌证：①血清肌酐水平，男≥132微摩尔／升、女≥124微摩尔／升，或eGFR<45毫升／分钟禁用；②需要药物治疗的充血性心力衰竭和其他严重心、肺疾患；③严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压和缺氧等；④已知对盐酸二甲双胍过敏；⑤急、慢性代谢性酸中毒，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；⑥酗酒者；⑦接受血管内注射碘化对比剂者，应暂时停用；⑧维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。
2．常见不良反应：常见不良反应包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。这些不良反应的发生常见于药物治疗的早期（大多发生于前10周），绝大多数患者可耐受。随着治疗时间的延长，上述不良反应可基本消失。小剂量开始，逐渐增加剂量是减少治疗初期不良反应发生的有效方法。缓释制剂也可减少患者的胃肠道症状。
3．对维生素B12的吸收的影响：已有多项研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素B12水平的下降。建议在长期使用二甲双胍治疗患者中适当补充维生素B12，但不建议常规监测维生素B12。
4．是否损伤肝肾：二甲双胍主要以原形由肾脏从尿中排出，清除迅速，12～24小时大约可清除90%。二甲双胍肾清除率约为肌酐清除率的3.5倍，且经肾小管排泄是二甲双胍清除的主要途径。因此，二甲双胍对肾脏没有损害。
二甲双胍通过胃肠道吸收进行血液循环，几乎不与血浆白蛋白结合，不经过肝脏代谢，在体内也不降解，而是直接作用于肝脏和肌肉，减少肝糖异生，增加肌肉对葡萄糖的利用酵解。
因此，二甲双胍无肝毒性，推荐剂量范围内用药的肝功能正常者，不会造成肝损害。但肝功能受损者使用二甲双胍时应谨慎，因为肝功能受损会明显限制其对乳酸盐的清除能力。
5．二甲双胍与乳酸酸中毒：目前尚无确切的证据支持二甲双胍的使用与乳酸酸中毒有关，肝肾功能正常患者长期应用不增加乳酸酸中毒风险。
六、二甲双胍降糖外的益处
I．心血管保护作用：二甲双胍通过有效改善糖尿病和非糖尿病患者的胰岛素抵抗，降低基础和负荷后胰岛素水平，起到直接或间接的心血管保护作用。
2．改善血脂：二甲双胍能够改善脂肪的合成与代谢。多项研究显示：二甲双胍治疗2型糖尿病患者，可显著降低患者血浆总胆固醇(TG)，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及甘油三酯(TC)水平，但对高密度脂蛋白胆固醇(HDL- C)改变不明显。
3．对非酒精性脂肪肝的改善作用：有14项临床研究评价了二甲双胍对非酒精性脂肪肝患者肝脏组织学、血清酶学和胰岛素抵抗等指标的改善情况。所有研究均显示胰岛素抵抗指数明显改善，13项研究显示血清酶学（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）明显下降；5项研究显示二甲双胍对肝脏炎症、脂肪变性和纤维化有显著改善。
4．对肿瘤抑制作用：糖尿病可能是多种肿瘤，如乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌等的危险因素。多项研究显示，二甲双胍可激活腺嘌呤核糖核苷酸(AMP)激活的蛋白激酶(AMPK)通路。而AMPK通路的激活除了影响代谢外，也可能抑制肿瘤的发生和发展。
（编辑／东胜）
