李庆国 南京医科大学第二附属医院心血管外科主任，主任医师，医学博士，副教授，硕士生导师。曾为美国宾夕法尼亚大学医院、哈佛大学麻省总医院访问学者。主刀心血管外科手术逾千例，包括主动脉疾病、先天性心脏病、心脏瓣膜病和冠心病等高难度手术，成功率99%以上。
南京医科大学第二附属医院主任医师 李庆国 何松明
83岁的林奶奶，因患A型主动脉夹层伴右小腿坏疽，病情复杂罕见，辗转多家医院未得到有效救治。来到我院，实施了主动脉弓部替换及降主动脉支架植入手术。手术过程非常顺利，患者术后2小时完全苏醒。
主动脉夹层是最常见的主动脉疾病之一，是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁，造成了正常动脉壁的分离，病情异常凶险。著名的美国女排运动员海曼和我国男排运动员朱刚，都是因此病倒在了运动场上。
正常的人体动脉血管有3层结构：内膜、中膜和外膜，它们紧密贴合，共同承载血流的通过。如果内膜因局部撕裂，受到强有力的血液冲击而逐步剥离、扩展，就会在动脉内形成真、假两腔，这就是所谓的“动脉夹层”最常见和最凶险的“动脉夹层”，就是主动脉夹层，其他常见的还有肠系膜上动脉夹层、颈动脉夹层等。
随着高血压发病率的急剧上升，近年来我国临床收治的主动脉夹层患者数量激增，其发病率远高于欧美国家。目前报道最年轻的患者只有13岁，常见的患者多为45～70岁人群，男性发病率是女性的2～5倍。
高血压是主要“元凶”
主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血流动力学相互作用的结果。当主动脉结构异常时，自然容易发生主动脉的裂开，常见的因素包括：马凡综合症、先天性心血管畸形、特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病等。
血流动力学的改变，也容易造成动脉壁的损伤，高血压是最常见的病因。长期的高血压可引起动脉壁上的平滑肌细胞肥大、变性及中层坏死。临床发现，几乎所有的主动脉夹层患者都存在高血压控制不良现象，约半数近端和几乎全部远端主动脉夹层患者，在急性发作时都有高血压危象的表现，有时还伴有主动脉粥样斑块溃疡面。所以，控制高血压是主动脉夹层预防、治疗、预后的关键。
主动脉夹层的另一个高危因素是妊娠，这与妊娠期间血流动力学发生改变相关。有数据显示，在40岁前发病的女性中，有一半发生于孕期。
此外，一些直接外伤如钝挫伤，主动脉内插管或主动脉内球囊反搏插管，心脏外科手术（如主动脉一冠状动脉旁路移植术）等，也可不同程度引发主动脉夹层。
胸背部剧烈，撕裂样疼痛是典型症状
主动脉是身体的主干血管，直接承受来自心脏跳动的压力，血流量巨大。一旦出现内膜层撕裂，如果得不到及时恰当的治疗，破裂的机会很大，死亡率也非常高。文献报道死亡率1周内高达50%，1月内在60%～70%。即使患者得以存活，因假腔的扩大和压力的增加，真腔血管的血流量降低，也会导致主动脉所供血区域的脏器缺血。
典型的急性主动脉夹层往往表现为突发的、剧烈的、胸背部撕裂样疼痛。严重的可以出现心衰、晕厥、甚至突然死亡；多数患者同时伴有难以控制的高血压；主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、腹部疼痛、双腿苍白、无力、花斑，甚至截瘫等。
此外，因主动脉供血区域广泛，根据夹层的累及范围不同，其症状表现形式也不尽相同，还包括：周围动脉搏动消失，左侧喉返神经受压时出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食管时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Homer综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征，多出现于左侧。普通胸片印可提供诊断线索
根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围，目前普遍应用的是Ⅲ型分类法。I型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型，累及到的为ⅢB型。
普通胸片就可以为主动脉夹层的诊断提供线索。对于急性胸背部撕裂样疼痛并伴有高血压的患者，如果发现胸片中上纵膈影增宽，或主动脉影增宽，一定要进行进一步主动脉血管造影CTA等检查，明确诊断。
CTA是目前最常用的术前影像学评估方法，敏感性达90%以一卜．，特异性接近100%。CTA断层扫描日丁观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图像。
此外，磁共振检查(MRA)或数字剪影血管造影(DSA)、超声检查等均可作为确诊的主要辅助检查手段。
David手术可解决A型主动脉夹层难题
主动脉夹层的治疗手段主要包括保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。Bentall手术是主动脉根部的常规术式，它使用人工瓣膜（包括机械瓣膜和生物瓣膜）替换自体的主动脉瓣。但机械瓣膜需要终身使用华法林抗凝，而生物瓣膜的寿命有限，需要二次手术。这个难题有望在David手术上最终解决。
David手术一即保留主动脉瓣的主动脉根部替换手术，就是把患者自己的主动脉瓣膜保留住，同时把主动脉根部用人工血管替换掉。这样既解决了主动脉根部夹层或者根部瘤的问题，又保留了自体的主动脉瓣膜，不需要终身使用华法林抗凝。目前中国高血压病人超1亿，A型主动脉夹层病人也越来越多，这类病人大多比较年轻，多为30～50岁。David手术可大大提高这类病人的生活质量和远期效果。
但因为夹层病人非常容易出血，在A型主动脉夹层行David手术的难度非常高。整个手术需在患者全身循环暂停的状态卜I进行，而正常人循环停止的极限时间仪为3～5分钟。医生使用“冰冻人”技术解决了这一难题：即在手术中将患者脑部及全身体温降至15℃～16℃后实施手术，从而延长手术安全时间，但最多也就是60分钟，必须保证在此时问内完成最复杂的主动脉弓部操作，很考验主刀医生的手术技艺。
我院在华东地区率先开展主动脉根部分流技术，并先后开展主动脉根部瘤行主动脉根部替换术；A型主动脉夹层行升主动脉加全弓部主动脉替换及支架象鼻手术；B型主动脉夹层的腔内介入治疗以及慢性B型主动脉夹层及主动脉瘤行全降主动脉替换手术；胸、腹主动脉瘤的诊断与手术等。成功打破了主动脉夹层的“死亡魔咒”，将其死亡率从500/0以上降至5%左右。
控制好血压，预防主动脉夹层
由于主动脉夹层很隐蔽，一般都是等到发病才会被发现，危险系数极高，延误治疗极可能危害性命。因此，平时做好预防工作，养成健康的生活方式非常重要。
特别是对于长期患有高血压的患者，应每天至少2次监测血压的变化。在医生的指导下合理用药，力求把血压控制在正常范围。在季节转换、气温突变时，更要特别当心。对于那些身材特别高大、四肢超长的人群，尤其是运动员，更要注意健康体检，控制好血压，平时注意避免运动量超额而诱发主动脉夹层，也要避免情绪激动，导致血压突然升高。对于妊娠期妇女，产前检查必不可少，要注意合理营养，防止妊娠高血压。
一旦发生突发性剧烈胸痛或腰背部疼痛并伴有血压升高，且疼痛的性质为撕裂样的，应立即去医院救治。
（编辑／戎毅）
