南京医科大学第二附属医院妇产科主任医师 应小燕
近年来，子宫肌瘤患病率逐渐上升。文献报告，我国子宫肌瘤患病高峰年龄为41～50岁，患病率为5%～50%，个别文献报告甚至可高达70%，也就是说约一半以上的女性会患子宫肌瘤。
子宫肌瘤为良性肿瘤，恶变的可能性仅为0.4%～0.8%。多数患者无明显症状，也不影响生活和工作。因此，其治疗方法的选择更应关注患者的生活质量，即以既能解除患者的痛苦，又能提高生活质量为目的。
目前，临床上子宫肌瘤治疗的新术式、新方法不断推陈出新，治疗途径由传统的经腹部、经阴道式，发展为经宫腔镜、腹腔镜、各类微创伤介入治疗以及原有药物的新使用等，呈现出“多元化‘”态势，让许多患者受益匪浅，但同时也带来了一些问题。如一些不该治疗的子宫肌瘤给予治疗，不适合做微创的做了微创手术，原本可保留的子宫却被切除等过度治疗现象。
既然子宫肌瘤并不危及性命，建议患者切莫病急乱投医。而应该静下心来，多了解些治疗方面的知识，在治疗上坚持缓解痛苦、提高生活质量的原则，根据自己的具体病情耐心地和医生探讨，并选择最适合自己的治疗方式。
小肌瘤，定期随访
子宫肌瘤让人放心的地方就是它本质上是良性的，恶变的可能性很小。况且许多妇女进入更年期以后，体内性激素水平会下降，子宫肌瘤生长的速度也就不会像年轻时那么快了；进入绝经期后，随着子宫的萎缩，子宫肌瘤也会慢慢缩小，少数人甚至可以完全消失。因此，当子宫肌瘤的位置、大小不构成临床危害时，完全不必对子宫肌瘤“斩尽杀绝”，期待疗法也是一种选择。
子宫肌瘤的期待疗法是指不进行任何医疗干预，通过定期随访监测肌瘤发展状态的一种手段。一般适用于肌瘤较小（直径小于3厘米），且无月经过多、疼痛、排尿困难等症状者，尤其适用于40～45岁以上围绝经期的患者。接受期待疗法的患者需定期随访，每3～6个月进行一次复查。
手术方式，各有优缺点
对于需要手术治疗的，患者应该了解：目前子宫肌瘤手术方式主要有子宫全切、次全切以及子宫肌瘤剔除术3种，不同术式各有优缺点。
子宫全切除术优点是彻底切除患病的子宫，等于从源头上阻止了肌瘤的生长，免除了日后复发与恶变之忧，即所谓子宫肌瘤的“根治性”治疗。但是，相对于肌瘤产生的危害而言，失去子宫这一女性特有器官，却有可能给患者带来生理和心理的创伤，特别是在人们对生活质量要求更高的今天。如切除了子宫可能切除女性性激素靶器官，子宫切除可能引起卵巢的血供减少，从而降低卵巢激素的分泌，影响卵巢功能，如出现绝经期提前到来等现象。
子宫次全切除术子宫次全切除术保留了宫颈，因而保留了盆底和阴道结构的完整性，故对患者性功能影响不大。但保留下来的宫颈可能发生病变，如宫颈残端肌瘤、宫颈子宫内膜异位症、宫颈残端癌等。据报道，子宫次全切除术后宫颈残端癌的发生率为1%～2%，而残端癌无论手术还是放疗都很困难。
子宫肌瘤剔除术 优点是创伤小、保留生殖器官、不影Ⅱ向生育及性生活，满足病人的心理需求，体现了治疗的人性化，但容易复发。据报道，此类手术术后约有30～50%的复发机会，其中约1/3患者需再次手术。此外，保留下来的子宫仍面临着更年期功血及子宫内膜病变的风险。
究竟选择哪种手术方式，患者需与医生充分沟通，在不影响治疗的前提下，应根据病人的意愿选择适当的术式：子宫肌瘤剔除术适合于年轻、尚未生育需保留生育功能的患者。有一部分病人虽无生育需求，但强烈要求保留子宫，在条件允许的情况下也可选择子宫肌瘤剔除术；如患者有症状、无生育要求、肌瘤较大或较多，或疑有恶变者则应行子宫全切或次切除术。一般对于40岁以下、病人要求又能除外宫颈病变，或由于病情复杂（如盆腔严重粘连），切除宫颈有困难者，可考虑保留宫颈的次全子宫切除术，否则应行全子宫切除。
治疗强调个体化而不是微创
现在，很多患者一听说要手术，总觉得在腹部动手术创伤大，而微创出血少、住院时间短、不留疤。确实，目前临床上子宫肌瘤的无创、微创治疗很多，但是需要提醒患者的是：任何一种治疗方法都有其利弊，没有一种方法是万能的。子宫肌瘤的治疗应强调个体化，而不是一味地追求微创。
宫腔镜、腹腔镜，不是人人能做宫腔镜目前主要适用于黏膜下肌瘤、宫颈肌瘤和向子宫腔内突出的壁间肌瘤，且肌瘤直径应在3～5厘米，因此适应证有限。腹腔镜肌瘤剔除术虽然是目前很流行的手术方法，但该手术是否能成功，首先受制于患者的具体病情。比如：单发肌瘤比较适合用腹腔镜来剔除，而多发肌瘤，特别是子宫肌瘤很多、而且每个都不小的时候，用腹腔镜剔除就比较困难；浆膜下肌瘤用腹腔镜剔除最为容易，一定大小的肌壁间肌瘤稍微困难些，而小的黏膜下肌瘤通过腹腔镜剔除就比较困难等等。其次，腹腔镜肌瘤剔除术因没有触摸感，容易遗漏，肌瘤靠近黏膜下时，还容易进入宫腔。要知道腹腔镜所谓的微创，外表看只是腹壁那三四个小刀口的微创，而有时对于腹腔内你看不到的地方可能是重创。要想避免这种情况的发生，施术者具备娴熟的手术技巧和丰富的临床经验是非常关键的。因此，对于符合指征的子宫切除，究竟是选择腹腔镜或者经腹部实施手术，需要从患者和医者两个层面分析权衡。一是所选术式是否适合患者具体情况，并能最大限度减少患者的手术损伤；二是施术者对所选术式的掌握程度与手术经验等。如果条件不成熟，选择经腹肌瘤剔除术，由于术野广，触摸感好，不容易遗漏，虽然创伤大点，但可能的并发症概率小，也不失为明智的选择。
介入治疗，没有想象的好介入治疗是通过血管或皮肤上的微小腔道，或经人体原有的孔道，在影像设备的引导下对病灶局部进行治疗的微创伤治疗方法。子宫肌瘤是妇科领域介入治疗应用最多的疾病，通过介入对瘤体血管阻断或对瘤体消融破坏，达到缩小或消灭肌瘤，缓解临床症状的目的。子宫肌瘤介入治疗的方法包括：子宫动脉栓塞术、高强聚焦超声消融以及射频消融等。
介入治疗在一定程度上避免了有创手术，遏制了肌瘤的生长及其临床症状，也取得了一定的临床疗效。但是，目前仍然面临较多的问题，如子宫动脉栓塞，这种疗法可减少肌瘤血供，使肌瘤体积减小、临床症状有所改善。但是，栓塞治疗后也存在很多问题，主要为过敏、盆腔疼痛、恶心、呕吐、痉挛性疼痛、发热、白细胞升高等等，而远期的问题是容易引起卵巢早衰和继发不孕；同样其他几种介入方法也存在着诸如：对较大肌瘤难以达到满意的治疗效果；多发肌瘤容易残留与复发；再次妊娠有子宫破裂的风险以及肌瘤恶变的风险等问题。
子宫切除，卵巢的取合问题
卵巢具有生殖与内分泌双重功能，对于一个尚未绝经、卵巢功能正常的子宫肌瘤患者，在切除子宫的同时切除卵巢是不符合治疗规范的。即使是无生育要求和（或）功能的更年期甚至绝经妇女，其内分泌功能对身心健康依然很重要。因为，绝经后卵巢虽不排卵，但其内分泌功能仍可保持数年。自然绝经并不意味着卵巢功能的完全丧失，因此，在治疗子宫肌瘤切除子宫时，对50岁以下者，如双侧卵巢均正常，应尽量保留；50岁以上的妇女如尚未绝经或虽然绝经，但卵巢未见萎缩者，也可以考虑保留双侧卵巢或保留一侧；如已绝经，卵巢明显萎缩者，则可行双侧切除，但仍需尊重病人的意愿，争得病人知情同意。
总之，子宫肌瘤的治疗方式没有最好，合适就好。到底选择哪种治疗方法，需要患者多了解各种治疗的利弊，结合自己的具体情况，综合医生的建议，最后由患者作出决定。
（编辑／李靖）
