江苏省肿瘤医院CT室主任医师 沈文荣
近年来，随着多排螺旋CT在临床诊疗、健康体检和疾病筛查中的普遍应用，被发现肺部有小结节的病例越来越多。于是新问题随之而来，它们是炎性的，还是钙化所致，还是令人生惧的早期肺癌？
体检风波
黄老师今年刚到退休年龄，本计划退休了，陪陪老伴到处走走，好好享受下属于自己的生活。没想到退休前的一次健康体检，打乱了他的计划。
原来，体检报告提示黄老师肺癌相关指标有一项高于正常，建议进一步检查。医生看了黄老师的体检报告，建议黄老师先做个胸部CT看看。Crr结果很快就出来了，影像显示黄老师的右肺下叶基底段有一个1.4xl.lcm的小结节，双肺门及纵膈内未见明显淋巴结肿大-
阴云一下子笼罩了黄老师一家，不会是肺癌吧！可是啥症状也没有，既不咳嗽也不胸痛，怎么会是肺癌呢？医生建议黄老师先消炎2周，然后再做个CT，最好是做个PET-CT排查。按医生的指导，经过一个多月的排查，黄老师将所有检查结果交由医生会诊分析。医生结合黄老师20年的吸烟史，以及前后几次的CT、PET-CT等检查报告，认为黄老师肺内小结节恶性的概率比较高，建议黄老师尽快手术切除，以获得病理结果，最终确诊。
黄老师听从了医生的建议，住院进行了微创的胸腔镜手术。术中切除的小结节经快速病检为恶性，医生紧接着又为黄老师做了早期肺癌根治术，切除了右下肺，并作了淋巴结清扫。
由于肺癌属于早期，肿瘤没有转移，术后黄老师不需要化疗，回家慢慢调养注意生活保健就行了；不久完全康复的黄老师终于和老伴开心的踏上了周游各地的旅途。黄老师逢人就感叹，多亏是拍了CT啊，要是拍胸片，这么小的肺癌，估计就发现不了啊，那可就耽误了。
肺部小结节，首选CT辨良恶
肺部小结节，临床又称为孤立性肺结节。孤立性肺结节并不是指什么病，而是一种常见的放射学征象。简单地说，就是医生在您拍的胸片或CT片上看到的一种较小的（直径≤3cm）密度偏高的类圆形实性病灶，无肺不张、肺炎，不伴有肺门淋巴结肿大。
孤立性肺结节按性质通常分为良性病变与恶性病变二大类。恶性疾病主要有：肺腺癌、细支气管肺泡癌、肺鳞状细胞癌等；良性疾病主要有：肺错构瘤、肺硬化性血管瘤、肺炎性假瘤、肺结核球、肺曲霉菌球、血管滤泡性淋巴结增生等。
根据结节密度的不同，孤立性肺结节又可分为3种类型：磨玻璃结节、实性结节和部分实性结节。磨玻璃结节CT表现为肺内局限性云雾状高密度影，病灶内血管和支气管纹理仍清晰可辨；实性结节指结节内看不见血管和支气管纹理；如两种成分兼而有之，则为部分实性结节。
研究发现，孤立性肺内结节中通常有40%左右是早期肺癌，如果能及时发现，尽快切除，患者10年的生存率可达90%以上。因此，一旦发现肺结节首要的任务就是尽快鉴别其良恶性，从而使恶性结节尽快手术切除，良性结节避免手术、病理检查是诊断肺结节良恶的金标准，但同时进行到这一步也意味着对患者有一定的创伤，因此在取活检前一般要通过x线、CT、PET-CT等无创检查初步鉴别良恶性、评价病理检查的必要性。
目前，胸部CT被公认为是鉴别肺部小结节良恶性的最佳检查手段。尤其是多层螺旋CT，大大提高了肺结节的检出和定性诊断的准确性。CT检查常见的有二种：一是平扫，为普通扫描，是常规检查；二是增强扫描，从静脉注入水溶性有机碘，再进行扫描，可以使某些病变显示更清楚。
肺癌的CT检查首选常规平扫，通过孤立性肺结节在CT影像上的大小、形态、密度、与邻近组织的关系、增强的特点以及生长情况等几个方面来判断结节的良恶，诊断准确率可达到90%以上。
从影像显示的大小论良恶 结节越大，恶性的可能性也越大。根据临床对上千例的肺部孤立性结节观察发现，肺部结节直径小于0.5厘米，恶性的可能性很小，大约在1%以内；0.5～1.0厘米时，恶性可能性为6%—28%；直径>20mm的肺结节恶性概率达到64%—82%；直径>30mm的肺结节，90%—95%为恶性。
从形态、密度、CT增强的特性上论良恶 一般结节边界光滑则良性病变可能性大。如果影像描述，钙化位于病灶中央或为层状、弥漫性和爆米花样则多见于良性病变，结节内有脂肪多见于良性的错构瘤等。
假如影像报告上描述有深分叶、短粗毛刺、空泡征、空气支气管征、胸膜凹陷征、肺血管集中征以及明显的强化征等，都认为是恶性征象，千万不可懈怠。如果报告描述为磨玻璃样结节，则病变可能是炎性病变、机化性肺炎、不典型腺瘤样增生（癌前病变）、原位腺癌、早期浸润腺癌等，特别是含有磨玻璃成分的部分实性结节，无论大小都要引起我们的重视。
从结节的倍增时间论良恶 结节的倍增时间是指肿瘤的体积或细胞体积增加1倍所需要的时间（球形病灶直径增加26%所需要的时间为倍增时间）。由于良恶性结节的倍增时间不同，因此可作为鉴别良恶性的标准：恶性结节的倍增时间大多为40~360天，良性结节为小于1个月或大于16个月。如肺部实性小结节超过2年无变化，而磨玻璃小结节超过3年无变化，一般多为良性结节。
一般而言，两种或以上恶性征象同时存在，无论其形态结构如何均应首先考虑肺癌。
PET - CT，道高一丈
恶性肿瘤有一个共同的特性就是代谢活性非常高。葡萄糖是人体细胞（包括肿瘤细胞）能量的主要来源之一，因此恶性肿瘤摄取的葡萄糖远远多于其它正常组织。利用这一特性，在葡萄糖上标记带有放射活性的元素氟-18作为显像剂18F-FDG，将此显像剂注入静脉内，在体内循环中恶性肿瘤摄取的18F-FDG远多于其它组织。
正电子发射断层扫描( PET)显像是一种分子显像设备，经PET显像可以检测到体内18F-FDG分布情况从而显示肿瘤的部位、形态、大小、数量及肿瘤内的放射性分布。它能从代谢方面人手来判断肺部病灶的性质，提供各种定量生理参数和功能代谢影像，对疾病做出诊断。但传统PET设备因其不能提供足够清楚的解剖结构图像而产生病灶精确定位困难等问题。于是PET-CT问世了，它将PET和CT安装在同一个机架内，尽管分别在各自的计算机系统进行数据采集和图像重建，但受检者一次完成PET和CT检查，将PET影像叠加到CT图像上，实现了同机图像融合。这样不仅能反映孤立性肺结节的细胞代谢情况，还可以提供孤立性肺结节解剖学和形态学信息，实现了PET和cT的优势互补。
PET和CT的融合，可以较准确的发现和确定原发肿瘤的部位及恶性程度，特别对CT较难定性诊断的、缺乏典型良恶性CT征象的孤立性肺结节及单纯PET难以准确定位的近膈面小结节等，PET-CT都可很好地帮助做出定位及定性诊断。此外，通过PET-CT全身扫描还能够发现远处其他部位的转移和是否发生了淋巴转移。总之，PET - CT在孤立性肺结节的进一步诊断中起着重要作用，其诊断的准确率高于单独使用PET或者CT，为进一步的有效治疗争取更多的时间。
目前国内PET-CT检查费用在7000元~1.4万元不等，一般如果孤立性肺结节恶性概率达到60%以上，或高度怀疑恶性拟进行手术的孤立性肺结节患者，医生会建议进一步做PET-CT检查。此外，经济条件允许的情况下，对病灶在8mm以上的疑似病例，为了进一步诊断也会建议做PET-CT。
PET-CT检查，重要的诊断依据是患者病灶部位的标准摄取值(SUV)。一般以SUV 2.5作为良恶性鉴别的临界值，SUV>2.5恶性的可能性大。但由于可出现假阴性或假阳性，因此还需结合胸部CT等其他检查综合分析。
CT跟踪，及时、发现恶性结节
一时难辨良性或恶性的肺部孤立性结节，随访和复查十分重要。结节越大，结节中实性成分越多，随访间隔时间应越短。一般结节2年无变化，多为良性结节，但为保险起见，不同大小和不同密度的结节随访复查可参考如下：
对肺内实性小结节观察的原则是：
1．无肺癌危险因素（吸烟史、年龄超过60岁、有肺癌史或肺外其他癌病史）者：<4mm的结节无需随访；4-6mm的结节，间隔12个月随访2次，如果未变化无需随访；6- 8mm的结节，每6个月随访1次至2年，无变化则停止随访。
2．具有一个以上肺癌危险因素者：<4mm的结节间隔12个月随访2次，如果无变化可停止随访；4- 6mm的结节每6个月随访1次至2年，无变化的可停止随访：6- 8mm的结节每3个月随访1次至1年，如果无变化在24个月再次随访，无变化的可停止随访。
对肺内磨玻璃小结节观察的原则是：
1．孤立的、直径≤5mm的磨玻璃密度结节不需要CT随访观察。
2．孤立的、直径>5mm的磨玻璃密度结节，发现病变后3个月进行CT复查以确定病变是否依然存在；如果病变仍然存在且没有变化，则每年CT随访复查，至少持续3年。
3．孤立的部分实性磨玻璃结节，特别是实性成分>5mm的病变，3月后复查发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能，应在胸腔镜下行微创手术切除。
另特别提示，通过低剂量CT筛查发现的癌前病变、原位癌或早期浸润癌，如行根治性切除，其生存率达1OO%或接近100%。
（编辑／李靖）
