王先生患高血压病已十多年，血压在150~160/90~100毫米汞柱间波动，服了珍菊降压片后，血压仍降不下来。近三年来，又发现得了糖尿病，口服降糖药格列本脲和二甲双胍治疗，空腹血糖控制在7.0~8.0毫摩尔／升之间，化验尿常规正常，并无自觉症状，他自己感到很满意。
在一次义务咨询活动中，我告诉他，你患高血压已有十多年，且伴有糖尿病，应警惕肾脏病变，建议他到有条件的医院作一次微量白蛋白尿测定。检测结果是24小时尿白蛋白50毫克。50毫克是多少？仅是1克的1/20，王先生认为这是“微不足道”的蛋白流失。但我告诉他，微量白蛋白尿是一个不良的信号，说明肾脏已受到损害。
高血压是一种全身性疾病，会对全身血管、内脏器官造成持续而严重的损害，肾功能受损是其中之一。在有条件的医院，微量白蛋白尿已经成为高血压患者的常规检测项目，是评价早期肾脏病变的敏感指标，且可作为肾功能不全和心血管病死亡率的独立预测因素。高血压患者一般在患病几年之后，肾脏发生了亚临床的结构和功能改变，才会出现微量白蛋白尿。微量白蛋白尿的出现意味着心血管疾病的进展进入了关键时期，如不进行干预，进一步发展可出现大量蛋白尿，以及动脉粥样硬化过程加速。
微量白蛋白尿跟高血压密切相关，也与糖尿病肾病密切相关。美国糖尿病协会建议，对于1型糖尿病病人，起病5年后就要进行尿微量白蛋白的筛查；而对于2型糖尿病病人则在确诊糖尿病时应同时检查。但一次检查阳性，还不能确诊为持续微量白蛋白尿，需要在3~6月内复查，如果3次检查中2次阳性，则可确诊；如为阴性，则应每年检查一次。微量白蛋白尿（即尿中白蛋白排泄率为20~200微克／分，或24小时尿中白蛋白总量30~300毫克）是糖尿病肾病的最早期临床表现，也是隐性糖尿病肾病的重要诊断标准。
糖尿病出现微量白蛋白尿如不加控制，糖尿病肾病进一步发展，肾小球滤过率开始下降，原来血压正常的糖尿病人血压也会升高。到了糖尿病肾病晚期，尿中出现大量白蛋白，24小时超过300毫克；当24小时白蛋白超过550毫克时，尿常规才能测出蛋白，并出现浮肿和肾功能减退。随着病情的继续发展，患者处于肾功能不全，伴有尿毒症等一系列表现，治疗非常困难。据报道，病程超过25年的糖尿病患者中，糖尿病肾病的患病率可高达25%~40%。糖尿病肾病已成为终末期肾病的最主要病因。
有许多危险因素可预示和／或加重糖尿病肾脏损害，其中最重要的是血压水平，我国糖尿病合并高血压的患病率约为50%。所以对糖尿病合并高血压患者进行降压治疗显得格外重要。
对于糖尿病肾病患者（无论是1型糖尿病还是2型糖尿病），降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)，如苯那普利、福辛普利、培哚普利等；或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。该类药物具有改善肾内血流动力学、减少尿蛋白排出，抑制系膜细胞、成纤维细胞和巨噬细胞活性，改善滤过膜通透性等药理作用。即使全身血压正常的情况下也可产生肾脏保护功能。血管紧张素转换酶抑制剂的副作用主要有高钾血症和干咳等。B受体阻滞剂（如倍他乐克）和利尿剂（如氢氯噻嗪）因其有潜在的糖脂代谢紊乱作用，故不主张纳入一线用药，除非合并心动过速或明显水肿。糖尿病合并高血压的患者应尽可能将血压降至130/80毫米汞柱以下。为使血压达标，可联合服用2~3种降压药。可选择的其他降压药包括钙离子拮抗剂，如非洛地平、氨氯地平、地尔硫革等。
糖尿病合并肾病时，不宜用格列本脲和二甲双胍等口服降糖药，而必须改用胰岛素注射。胰岛素只要剂量掌握得当，既安全，又能把血糖控制在理想水平，且不像服用上述降糖药那样会损害肾脏。现在，胰岛素注射笔已经问世，用的是一次性细小针头，由患者自己操作，既方便，又几乎无痛苦。
（编辑／李靖）
