汪佳佳 沈丽
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.089
作者单位：200438上海市上海市东方肝胆外科医院腹腔镜科
汪佳佳：女，大专，护师
通信作者：沈丽，女，本科，副主任护师，护士长
全内脏反位是一种极为罕见的人体内脏解剖变异，系指心、肺、横膈、肝、脾、胃、肠等全部内脏的位置呈180°反位，在发育过程中胸部脏器和腹部脏器以正中线为轴发生转位，如同镜子成像一样，故俗称“镜面人”［1］，而循环、呼吸、消化功能均正常。肝脏是胃肠道肿瘤转移最易发生的靶器官，手术是唯一有效的治愈手段［2］。肝脏转移瘤切除的手术风险较大，易出现出血、胆瘘、肝功能衰竭等并发症，全内脏反位患者因解剖位置变异，临床收治的此类患者较少，手术风险更大，同时对围手术期的护理要求更高，所以正确的围手术期护理是保证手术效果的重要措施。我科于2013年9月收治1例全内脏反位结肠癌术后肝转移患者，围手术期给予周密细致的个体化护理，未发生任何并发症，康复出院，现报道如下。
1病例介绍
患者，男，50岁，因降结肠癌行降结肠癌根治术后1年，术前检查无肝转移，术后静脉化疗8次（folfox方案），定期复查。2013年8月于我院行磁共振检查，结果示全内脏反位，反位肝左外叶结节型占位，胆囊结石，未做特殊治疗。于9月22日收入我科，入院后常规护理，完善各项术前检查及术前准备，无手术禁忌，于9月25日在全麻下行反位肝左外叶切除、右前叶肿瘤切除、胆囊切除术。手术顺利，麻醉满意，术中出血约400 ml，未输血。术后给予抗炎、保肝、营养药物治疗，恢复顺利于术后第7天康复出院。
2护理
2.1术前护理（1）心理护理。首先评估患者的身心状态、生活习惯、家庭社会背景以及对疾病的了解程度，再根据病情向患者提供个体化信息支持，同时耐心倾听患者因疾病以及全内脏反位导致对手术的恐惧和焦虑，配合医师一起告知手术治疗的必要性。因该患者为二次手术，其焦虑情绪较其他患者明显，因此护理人员应加强与患者的沟通，向患者及家属介绍我院为专科医院，在肝脏手术方面具有十分丰富的临床经验，且既往收治过全内脏反位的类似病例。讲解以往成功的病例，消除其思想顾虑，增加对手术的信心。对患者及家属尊重、理解，建立良好的护患关系，取得信任。（2）术前检查。完善各项术前检查，包括心电图、B超、胸片、肺功能、CT及各项生化检查等。在进行身体检查时，应注意患者异常的生理结构，与相关临床科室沟通交待患者全内脏反位情况，协助顺利完成术前检查，如心电图检查左右上肢各导联波形与正常相反；B超检查肝脏、胆囊在左上腹，胆囊影位于左上腹；两叶肺的位置相反；脾脏在右上腹等。给予血型鉴定及备血。根据患者基本情况及术前检查和检验的异常结果，制定详细的护理计划并落实。（3）营养支持。患者自诉6个月内体重下降12 kg。因患者体重下降明显，给予微型营养评定表（MNA）评分为16分，存在营养不良。所以术前除了给予高蛋白质、高热量、高维生素及低脂肪饮食外，每天口服肠内营养乳剂（瑞代）500 ml，以改善营养状况，术前再次评估营养评分，减少手术并发症。（4）健康宣教及术前准备。告知患者术前下午口服肠道灌洗液、晚上清淡饮食、术前12 h禁食、术前6 h禁水的目的和方法。次日晨取下活动性假牙及金属贵重物品，术前排空小便，消毒沐浴液沐浴，用龙胆紫标记手术切口。术前留置胃管，全内脏反位的患者食道下端偏向右侧，斜形穿过右侧横膈食管裂孔，连接于胃的贲门，置胃管时应动作轻柔，嘱患者多做吞咽动作。护送患者进手术室，与手术室人员详细交接患者病情及全内脏反位的特殊性并填写手术交接单。
2.2术后护理
2.2.1按外科常规护理术后取去枕平卧位，头偏一侧，6 h后改半卧位，予持续低流量吸氧72 h，氧流量3 L/min。给予24 h心电监护，心电监护电极片粘贴时位置与正常人左右相反。密切观察患者生命体征、引流管、切口敷料的情况，倾听患者主诉，如有异常，及时汇报医师，及时处理。术后禁食、禁水，待肠蠕动恢复后给予流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食。定时为患者翻身叩背，指导患者咳嗽的方法，给予雾化吸入2次/日。加强患者的基础护理，温水擦浴1次/日，口腔、会阴护理2次/日，术后鼓励患者早期下床活动。
2.2.2导管护理妥善固定各引流管，因患者全内脏反位，术后应注意引流管的特殊位置（与正常人相反，根据反方向判断各器官的位置），并做好标记，保持管道通畅，密切观察引流液颜色、性质及量，发现异常及时报告。腹腔双套管反复冲洗低负压引流可有效缓解症状、减少腹腔渗液，通过反复低负压冲洗引流减轻腹腔渗出液中的毒素及病原菌引起的膈下积液、腹腔感染等并发症，同时可以起到治疗和引流的作用，减少并发症的发生［3］。腹腔双套管接墙壁式负压吸引器吸力不可过大，为0.02~0.04 MPa，冲洗液选用0.9%氯化钠注射液500 ml+硫酸庆大霉素16万U，预防感染。定期更换引流袋，严格执行无菌技术，同时防止引流袋抬升过高引起逆行感染。据文献报道［4］，即使严格消毒，单次导尿后，尿路感染的发生率约为1%~2%，留置导尿管1 d的感染率约为50%，超过3 d者感染率可达90%以上。因此本例患者术后第2天拔除尿管，拔管前间歇夹管每2~3 h开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。
2.2.3疼痛护理由于术后疼痛给患者精神上和身体上都带来不良影响，疼痛感觉和反应因人而异，也因时而异［5］。良好的止痛可以有效改善患者的焦虑心情，保证患者疾病及时恢复。其中止痛药物的运用仍是目前解除术后患者疼痛的重要措施之一。正确运用镇痛药物是药物止痛的关键步骤，要了解各种止痛药物的应用原则、适合人群、药物的禁忌证和并发症，避免盲目用药而造成不良后果，并且要防止患者对止痛剂的依赖性［6］。本例患者术后使用麻醉自控镇痛泵持续给予镇痛药，“长海痛尺”［7］疼痛评分在2~3分，术后第3天拔除自控镇痛泵后，给予分散注意力、音乐等方法减轻疼痛，疼痛评分为0分。此外，患者在咳嗽时指导患者环形按压切口，并妥善固定引流管，防止因咳嗽、引流管刺激引起疼痛，疼痛效果满意，未使用镇痛药物。
2.2.4营养支持患者术后禁食期间给予足够的热量补充，预防体内消耗蛋白质，提供能量，可使用人血白蛋白、支链氨基酸等营养支持，必要时输入血制品。待胃肠功能恢复后给予流食，并逐渐过渡到半流质饮食直至普食，选用优质蛋白质、高热量、高维生素、低脂、易消化的食物，少食多餐，避免生、冷、硬及刺激性的食物摄入。本例患者术后第3天进流质饮食，第4天进半流质饮食，第6天进普食。术后第6天MNA评分为18分，营养状况改善。
2.2.5并发症的预防（1）出血是术后最严重的并发症，该患者肿瘤靠近第二肝门，又由于全内脏反位，术后发生出血的几率较大，所以密切观察引流液、监测生命体征、倾听患者主诉、了解患者脉搏及脉搏的变化至关重要。如果腹腔双套管内引出血性液体，引流量大于200 ml/h，应怀疑有活动性出血的可能，应立即报告医师，及时处理。（2）胆瘘是肝叶切除术后较严重的并发症，术后应密切观察腹腔双套管引流液的颜色、性质，如发现胆汁样液体引出，应及时处理，并延长腹腔双套管放置的时间，以便充分引流，利于瘘口愈合，同时观察患者腹部体征，有无压痛、反跳痛、腹肌紧张，如出现上述症状立即报告医师，及时处理。（3）胸腔积液是肝叶切除术后最常见的并发症，如出现呼吸困难、血氧饱和度降低、体温升高、刺激性咳嗽，应立即通知医师。本例患者术后发生少量左侧胸腔积液，鼓励患者加强营养摄入，2 d后复查B超自行吸收。患者术后积极配合治疗，恢复顺利。
3小结
全内脏反位肝脏转移瘤患者较罕见，总结对本例患者护理经验，笔者认为术前医护人员全面细致的心理护理、术前检查和支持、健康宣教和手术部位交接等准备是手术成功的前提；术后需根据患者全内脏反位的特殊性，给予患者包括外科常规护理、引流管护理及并发症的预防护理，并在疼痛护理和营养支持方面给予患者个性化的护理措施是术后康复的保障。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］乔江春，唐大年，刘燕南，等.内脏反位成年人肝移植方法的探讨［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18（5）：334-336.
［2］廖皓宇，何劲松，唐锦，等.结直肠癌肝转移临床治疗现状［J］.中华普通外科学文献（电子版），2012，6（4）：336-341.
［3］青晓.肝癌术后行腹腔双套管低负压引流78例术后护理［J］.齐鲁护理杂志，2013，19（4）：10-11.
［4］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：529.
［5］李海霞．腹部手术后疼痛的护理干预［J］.中国实用医药，2011，6（7）：231-232.
［6］史红萍.腹部手术患者术后疼痛的护理干预效果［J］.中国初级卫生保健，2011，25（12）：113-114．
［7］李敏，覃鸿雁.“长海痛尺”在胸部手术后疼痛管理中的应用［J］.微创医学，2009，4（2）：191-192.
（收稿日期：2014-05-17）
（本文编辑 白晶晶）
