张晶 齐海妮 李桂珍 张俊 叶商 江丽 唐芳宁 高晶
摘要目的：总结复杂气管食管瘘患者行食管双瓣式气管食管瘘修补术有效的护理措施。方法：对我科2010年3月~2014年8月采用食管双瓣法治疗气管食管瘘19例患者，进行严密生命体征监测、呼吸道管理、引流管护理、康复指导等有效护理措施。结果：患者均顺利度过围手术期，未出现并发症。结论：采取有效的护理措施使行双瓣式气管食管瘘修补术患者能顺利度过围手术期，尽早促进患者康复。
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关键词 气管食管瘘；食管双瓣式修补术；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.022
食管癌的发病率目前居世界第一位［1］，而食管气管、气管纵膈瘘是食管癌晚期直接危及生命的最严重的并发症之一。气管食管瘘常带来严重的、难以治愈的肺部并发症如吸入性肺炎等，严重降低了患者的生活质量。由于气管膜部是弹性纤维，一旦破坏难以愈合，这也是食管气管瘘发生之后难以治疗的原因之一。我科采用食管双瓣法治疗气管食管瘘患者，实施相应护理，均顺利度过围手术期，现将护理体会总结报道如下。
1临床资料
选择我科2010年3月~2014年2月采用食管双瓣法治疗气管食管瘘患者19例，男16例，女3例。年龄11~67岁。均在外院放置食管支架后出现了吞咽呛咳、吞咽困难及呼吸困难等症状。术前均行纤维气管镜检查明确诊断，均行食管双瓣式气管食管瘘修补术。“双瓣式”气管缺损修复重建术，是根据瘘口位置，选择后外侧切口或颈部切口等，显露出气管后，在受累食管纵轴的左或右侧1/3处纵行剖开食管，显露气管缺损，游离远、近端受累食管，在距离缺损上、下缘各2 cm处切断食管。延长食管纵向切口，使受累食管形成长、短双瓣。先将短瓣与气管对侧缺口缝合，再将长瓣包埋缝合，最后重建消化道。19例复杂食管气管瘘患者通过有效的手术治疗和护理均顺利度过围手术期，且无并发症发生，均治愈出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1术前禁食，保持有效胃肠减压患者术前禁食，在食管镜引导下留置胃管，避免盲插胃管而错入瘘口内，连接负压引流器，持续有效的胃肠减压，防止分泌物反流或吸入。
2.1.2指导患者有效咳嗽咳痰术前做好健康教育，与患者多交流沟通，指导患者有效咳嗽咳痰的方法，必要时给予协助拍背，使患者掌握咳痰技巧。
2.1.3加强心理护理患者因病程长、反复多次治疗，往往使其产生焦虑、恐惧的心理。护理人员需多关心、体贴、鼓励患者，了解其心理状况，讲解手术中、手术后相关疾病知识，增强患者自信心，缓解紧张的情绪，能很好的配合各项治疗与护理。
2.2术后护理
2.2.1体位护理术程顺利妥善安置患者，全麻未醒给予平卧位，头偏向一侧，以利于静脉血液的回流，并可使呼吸道分泌物易于流出，躁动者与家属沟通填写约束知情同意书后为保障患者安全进行适时地约束，必要时根据医嘱给予镇静剂。待患者清醒后根据床头抬升标尺使患者床头抬高30°，有利于气体交换，有利于胸液引流，减少胃食管反流。
2.2.2病情观察食管气管瘘修补术多为复合性手术，亦较繁杂，由于麻醉和手术时间长、创伤大、出血多，以及开胸后护呼吸循环功能的扰乱等，一旦出现问题处理不当，常可并发严重的并发症。因此，术后监护护理尤为重要。患者安全返ICU病房后接心电监护，严密监测生命体征、血氧饱和度以及创血压，并观察患者病情变化，记录出入量，有异常变化及时报告医师。
2.2.3呼吸道护理保持呼吸道通畅，术后给予患者鼻导管吸氧3~5 L，遵医嘱给予氧气雾化吸入，以稀释痰液，生理盐水100 ml+注射用氨溴索30 mg+氢化泼尼松20 mg雾化吸入，每次15 min，每日4次。每班协助患者拍背咳痰，指导患者练习深呼吸、有效的咳嗽咳痰。必要时给予指压气管刺激排痰，以及经鼻导管气管内吸痰，吸痰时注意无菌操作，吸引时间<10 s，负压<0.2 kPa，吸痰动作轻柔，避免损伤气管修补区域［2］，同时吸痰过程注意患者的生命体征。如术后带有气管插管，床旁备呼吸机，气管插管内吸氧5 L/min，妥善固定气管插管，标记插管深度，防止脱出。发生食管气管瘘，食物和唾液、胃内物会误吸入气管、肺，导致肺炎、窒息，因此呼吸道管理是护理重点。
2.2.4引流管护理患者术后留置胃管、胸引管，妥善固定各管路，管道通畅有效，严密观察引流液、尿液的颜色、量、性状。
2.2.5口腔护理、会阴护理患者术后禁食水，应加强口腔护理，口洁灵擦拭口腔，4次/日。如术前已有肺部感染者，应使用0.05%洗必泰口腔护理，4次/日。患者术后留置尿管，做好会阴护理，用0.01%新洁尔灭棉球擦拭尿道口，2次/日，预防泌尿系感染。术后待患者病情平稳后可根据患者情况尽早拔除尿管。
2.2.6疼痛护理指导患者咳嗽时按压切口，翻身时协助患者，避免因引流管牵拉引起疼痛。及时有效地处置疼痛，指导患者放松辅助疗法。术后患者使用止痛泵，根据疼痛评分适当增加药量，必要时遵医嘱给予盐酸哌替啶肌内注射。
2.2.7营养支持术后继续禁食，保持有效胃肠减压，防止胃内容物反流而诱发呼吸道感染，避免胃管打折、受压，注意观察胃液颜色、性质、量的变化。患者通气后，遵医嘱可经术中所置十二指肠营养管注入10％氯化钾溶液，10 ml/次，3次/日，以促进胃肠蠕动及胃肠功能恢复，静脉给予营养支持治疗。营养管对胃有一定的机械刺激，因此要把握鼻饲液温度、量、速度、性质，未按要求执行，均会致患者感胃部不适。护理中注意观察，查找引起不适的原因及时处理。调整好“三度”，即鼻饲液的温度、浓度及注入速度，温度38~42 ℃为宜，鼻饲速度宜慢，鼻饲量逐步增加，鼻饲次数根据患者消化情况增减［3］。
2.2.8指导患者进行功能锻炼训练患者吹气球，促进肺复张，预防并发症发生。同时，病情允许指导患者床上活动四肢，使用弹力袜预防静脉血栓形成。
2.2.9心理护理ICU重症患者在住院期间的心理变化较大，随着病情的变化，情绪也随之波动，因此做好患者的心理疏导工作极为重要。因此，要与患者多交流沟通，多关心鼓励患者，减轻患者的焦虑和恐惧心理。
3讨论
随着食管支架在良性食管狭窄或食管穿孔治疗中的广泛应用，食管支架所造成的气管食管瘘逐渐增加，利用食管双瓣修补手术方式治疗，使用食管壁作为保护性补片修补巨大的气管瘘口，避免了气管切除及重建，此术式适用于气管瘘口较小、病变处感染、炎症反应较轻、食管受损范围小的复杂食管气管瘘，治疗结果令人满意，而手术后精心的护理也是非常重要的。
患者留置营养管期间语言表达能力受限，发声时发生咽部震动，加重了管道对咽部的刺激，使其感到咽部不适，导致语言表达能力受限。患者会借助手势、表情、眼神做简单交流。护理时应为患者着想，理解患者的感受，细心观察患者的表现，对患者所反映的各种信息及时作出反应，同时向患者提供所需信息，满足患者的需要，避免和减轻患者因语言表达能力受限而引起的不良情绪。
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参考文献
［1］乌晶．七例气管食管瘘临床诊治经验［J］.赤峰学院学报（自然科学版），2011，27(7)：42-43.
［2］李桂珍，齐海妮，陈德凤，等.双瓣式气管食管瘘修补术病人的护理［J］.护理实践与研究，2013,10（10）：78.
［3］丁海芹.经鼻置入营养管治疗食管气管瘘患者的舒适护理［J］.海南医学，2013,24(17):2643-2644.
（收稿日期：2013-03-04）
（本文编辑冯晓倩）
