王虹 丁娟
摘要目的：探讨口袋本式责任护士评估执行本在责任制整体护理中的应用效果。方法:自行设计并制作口袋本式责任护士评估执行本，责任护士根据执行本护理程序进行护理工作，实施5个月后评价效果。结果:口袋本式责任护士评估执行本应用后护理质量评分明显高于应用前（P＜0.05），患者满意度、对责任护士工作满意度明显高于应用前（P＜0.05）。结论:口袋本式责任护士评估执行本的应用有利于提高责任护士的健康评估能力、护理质量、患者满意度，保障护理安全。
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关键词 责任护士；评估执行本；护理质量
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.10.058
随着优质护理服务示范工程的不断推进，在责任制整体护理模式下，如何为患者提供全员、全程、全方位、无缝隙的服务是护理管理者不断思考的问题。为全面落实患者从入院到出院的健康教育、专科护理、生活护理、基础护理、安全管理等目标，我科2010年3月开始实施责任制整体护理，同年6月设计并应用“基础护理评估执行本”［1］，为了更加强化人人都是责任护士的理念，强化整体护理的落实，避免差错事故的发生，2013年1月设计制作了“口袋本式责任护士评估执行本”并应用到临床，效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2013年1~5月我科在编护士16人，均为女性。年龄22~51岁，平均年龄36.70岁。学历：硕士1人，本科10人，大专4人，中专1人。职称：主任护师1人，主管护师5人，护师9人，护士1人。
1.2方法
1.2.1口袋本式责任护士评估执行本的设计主要内容分为3部分:第1部分为责任护士评估执行本的书写说明；第2部分包括：病区责任护士工作流程，住院病人日常生活自理能力评估量表，住院患者基础护理服务项目，护理安全评估表如疼痛评估、压疮监控表、压疮Braden评分表、意外拔管评估表、静脉炎评分标准、渗出评分标准、检验医学部警告/危急区间值；
作者单位：434000荆州市湖北省荆州市中心医院乳腺科
王虹:女，本科，主任护师
第3部分为主体部分即责任护士评估执行单,见表1。
1.2.2口袋本式责任护士评估执行本的制作第1部分和第2部分每项内容1张，责任护士评估执行单若干张，均以150 mm×110 mm纸打印。封面和封底请印刷公司设计制作。用过的评估执行本放科室保存。
1.2.3口袋本式责任护士评估执行本的应用除主班和护士长外，白班、夜班护士人手一册，放入工作服口袋。每名护士在上岗时均先做好患者的评估，然后做好工作计划、实施和评价。项目填写采用简单文字和打“√”相结合的方式，根据患者的病情轻重、自理能力、护理级别等评估并执行生活基础护理，如口腔护理、床上擦浴、足部护理、洗发、指（趾）甲护理、雾化吸入等，执行后在基础护理相应栏内填写；落实专科护理，如化疗、患肢功能锻炼指导、PICC维护、围术期准备等，同时做好管道护理(尿管、腹腔引流管、切口负压引流管等)、用药护理（PICC、CVC、静脉留置针、微量泵的使用、特殊药物如血管活性药、平喘药等）、危重患者陪检陪护等工作的落实；特殊记事与交班栏内记录患者的特殊事件、心理状态及未完成的事项等，以提醒下班注意，如“患者知晓病检结果后哭泣，情绪极不稳定”“患者白细胞低，指导患者尽量不外出”等。核心工作量指标包括基础护理核心指标如床上擦浴、床上洗头、理发等，专科护理核心指标如化疗、PICC维护等，每天记录并纳入月绩效考核中。
注：内容中包含床号、姓名、年龄、诊断
1.2.4质量控制实施三级质量控制：护士长每天带领质控组长和责任护士按照标准对评估执行本上的内容进行2~3次抽查，每晨床边交接班时询问患者治疗护理的落实情况，对执行不到位的责任护士给予提醒，及时弥补。将检查结果在每周一的质量反馈会上进行反馈，好的及时表扬，差的及时指正，并根据质量标准给予奖励和处罚。护理质量督查办公室每周督查：质量督查办公室护士长每周抽查责任护士评估执行本的填写情况，并针对责任护士填写的内容到床边询问患者，并询问责任护士对患者“十知道”的掌握情况，督查结果纳入科室当月质量考核。护理部每月组织二级质控护士长检查责任护士评估执行本的填写、执行情况，询问责任护士评估患者的方法及各项护理措施的落实情况，以及对患者“十知道”的掌握情况，询问患者对责任护士工作的满意情况，每月发放满意度调查表1次。
1.3评价方法（1）护理质量评价。评价责任护士“口袋本式责任护士评估执行本”应用前（2012年8~12月）和应用后（2013年1~5月）5个月的护理质量变化，采用护理部、护理质量督查办公室和科室自查三级质控方法，满分100分，每月抽查1次，共调查责任护士执行评估本使用前后5个月住院患者各150例。（2）患者满意度和对责任护士满意度评价。采用我院护理部制定的“住院患者满意度调查表”和“责任护士工作满意度”调查表，调查责任护士执行评估本应用前后的住院患者各150例，回收有效率为100%。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1软件，计量资料比较采用两独立样本的t′检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1口袋本式责任护士评估执行本应用前后护理质量评分比较（表2）
2.2口袋本式责任护士评估执行本应用前后患者满意度、对责任护士工作满意度比较（表3）
3讨论
3.1口袋本式责任护士评估执行本的应用，增强了护理人员工作责任感传统的功能制工作模式使护士的工作以“医嘱为中心”，见病不见人，每天以完成输液打针为目标，机械地完成岗位职责，缺乏工作的主动性和创造性。责任制整体护理模式是责任护士对患者实行包干，全面负责所管患者的护理工作［2］，通过责任制整体护理的深入理解及对日常护理工作的梳理，结合专科特点设计并制作了口袋本式责任护士评估执行本，此执行本的3个部分解释了患者如何评估、护理怎样落实、落实效果如何，使责任护士在实施以人为本的整体护理实践中通过评估患者的健康问题，作出诊断和实施，充分体现护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责，提高了护士的职业自豪感和使命感，且从落实层面保证了护理工作的可操作性和有效性。通过先评估再执行，使责任护士对所
分管的患者病情、心理、治疗、护理等心中有数，同时通过评估把生活护理、病情观察、对患者的治疗、康复以及健康指导融为一体［3］，使责任护士由原来被动地完成护理任务转变为主动地为患者需求服务，提高了护理人员的责任意识和主动服务意识。
3.2口袋本式责任护士评估执行本的应用提高了护理工作质量护理质量是护理管理的核心［4］。应用口袋本式责任护士评估执行本后，科室质控组长每天对责任护士工作进行指导检查，护士长每天“五查房”了解护理工作落实请况，科内质控组每周分重点抽查护理工作质量，优质服务小组每周进行护理工作满意度调查，质量督导办公室每周进行质量督导，护理部每月进行全院护理工作检查，加大了过程质量的管理和控制，能及时发现护士工作中存在的薄弱环节，随时将问题反馈给检查者，使被检查者能及时认识到工作中的不足并改进［5］。将工作质量纳入绩效考核，奖罚分明，充分调动了护理人员的积极性和创造性。同时，口袋本式责任护士评估执行本的应用使责任护士职责更加明确，护理工作更加条理化、科学化和规范化，使责任护士能及时、全面、准确地评估和交接班，避免了因工作繁忙或交接班环节失误导致的护理工作脱节或护理项目遗漏，为患者提供全程无缝隙的人性化服务，优化了各项护理指标，加强了团队的协作和互动，提高了病房护理质量水平［6］。本研究结果显示，口袋本式责任护士评估执行本应用后护理质量检查评分较应用前明显提高（P＜0.05），有效促进了护理质量的持续改进，确保了护理安全。
3.3口袋本式责任护士评估执行本的应用提高了患者满意度责任制整体护理开展，使患者在住院期间有了明确的照护人［7］，护士全面评估患者在不同阶段的护理需求，并有计划、有目的为患者提供主动、及时、耐心的服务，同时展现对患者的关怀［8］，避免了以前“打针的不管发药，发药的不管打针，打针发药的不管病情观察，备皮的不管心理变化”［9］等情况的发生。通过使用口袋本式责任护士评估执行本后，责任护士到患者身边去的时间更多了，与患者从心开始沟通交流，并注意随时随地地观察、交谈、疏导，通过与患者的零距离接触，更加及时全面地了解患者的病情和心理活动，建立起相互理解、信任、支持的护患关系，提供更准确的治疗、护理及健康指导，使护理工作的落实更加细化和人性化［10］，明确优质护理的内涵和护士的工作目标，让护士走出误区，不是单纯给患者洗头擦脸，而是通过这些简单的工作来深化基础护理，同时观察、发现患者病情的变化，让护士真正理解患者的康复有赖于自己的辛勤劳动，大大提高护士的成就感和使命感［11］，使护士更好地完成以护理程序为框架的整体护理，提高了患者对护理工作的满意度。表3显示，口袋本式责任护士评估执行本使用后较使用前患者满意度、对责任护士的满意度明显提高（P均＜0.05）。
口袋本式责任护士评估执行本携带、取用和记录方便，在临床上应用使护理工作按护理程序的方法有序开展，从评估-诊断-计划-实施到评价，使责任护士将病情观察、基础护理、专科护理、健康教育、康复指导等工作整合在一起，使护理工作更具有条理化，便于自查自纠，查缺补漏，降低差错事故的发生，提高护理质量和患者满意度。
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参考文献
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（收稿日期：2013-11-14）
（本文编辑冯晓倩）
