187例机械通气患者的麻醉复苏期护理

手术后，由于麻醉剂和肌松剂的参与作用为完全消失，导致在手术结束患者的呼吸功能不能回复正常，需带气管插管进入麻醉恢复室进行复苏。在复苏期间，应密切观察患者的生命体征变化，并注意预防麻醉并发症的发生，如躁动、舌后坠、喉痉挛、呼吸遗忘等[1]。因此，做好麻醉复苏期的护理，对患者手术后的恢复有着极为关键的作用。2015年1月～3月间，我院有187例麻醉术后患者进入麻醉复苏室复苏，现就护理内容报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料本组共187例患者，男82例，女105例；年龄3～92岁，平均（48.5±12.7）岁。插管方式：口插管169例，鼻插管18例；气管插管类型：单腔管172例，双腔管15例；手术类型：五官部位手术 38例，脑部手术12例，颈部手术23例，胸部手术37例，腹部手术48例，骨科及其他手术29例。
　　1.2结果术后患者苏醒时间<1h且醒后即拔管的患者 152例，占81.28%；术后苏醒时间在1～2h并拔管的患者21例，占11.23%；术后苏醒时间超过2h并拔管的患者14例，占7.49%。其中，180例患者均成功拔除气管插管并复苏成功，5例带气管插管脱机带管回病房，2例拔管后又重新插管。复苏期间共有12例患者发生并发症，其中2例发生舌后坠，3例发生喉痉挛、9例发生呼吸遗忘，所有并发症均通过治疗护理得到有效缓解。
　　2 护理
　　2.1一般护理麻醉术后，部分患者需要进入麻醉复苏室进行麻醉后复苏。术后复苏适应症包括：术后明显躁动的患者、肌肉震颤严重患者、疼痛剧烈的患者、椎管内麻醉阻滞平而过高（T4以上）的患者、动脉血氧饱和度（SpO2）不足90%的患者、手术结束前1h内加麻醉药的患者等。本组患者麻醉术后未拔管入复苏室172例，3例因拔管后躁动或寒颤严重入复苏室，6例因术后剧烈疼痛未得到有效控制入复苏室，2例因SpO2较低（SpO2<90%）入复苏室。患者进入麻醉复苏室后，常规进行心电监护，每15min记录1次生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2、呼吸末CO2等，并注意观察有无并发症的发生。气管插管拔除后，每30min记录1次生命体征变化。同时，定期观察手术部位有无出血，敷料是否干燥，各种管道是否通畅等。
　　2.2机械通气的护理患者入复苏室后，应与患者的麻醉医生做好交接工作，检查气管插管的置入深度，查看牙垫是否能固定住气管插管，检查牙垫是否妥善固定，绑带捆绑是否过紧，捆绑松紧以能容纳一指为最佳，如患者躁动严重，应采用胶带固定牙垫和气管插管，以防插管深度发生改变。气囊的作用是维持气道正压，一定的气囊内压对于维持气道正压有着至关重要的作用。气囊压过高易造成气道瓢膜损伤，而气囊压过小又易出现漏气或导致误吸等并发症，研究[2]显示维持气囊压在25～30mmHg既可有效减少气管瓢膜的损坏，又可大大降低误吸的发生率。本科采用气囊测压表检测气囊内压，使气囊内压始终维持在25～30mmHg。由于麻醉的影响，患者对的咳嗽反射减弱，加上气管插管的刺激，大量的痰液滞留在气道内，因此，要定期帮助患者清理呼吸道，保持呼吸道通畅。吸痰时，吸痰管可经气管导管插入到气道内，左右旋转吸痰管并自下向上进行吸痰，每次吸引的时间不得超过15s，吸痰的频率根据患者分泌物的多少而定。吸痰时注意观察患者SpO2的变化，如果SpO2过低，则立即停止吸痰。当患者麻醉清醒，自主呼吸恢复及时可拔除气管导管，拔管时动作轻柔、规范，以减轻对气道粘膜的刺激。
　　2.3躁动患者的护理麻醉苏醒期，躁动是最常见的并发症之一。目前，对麻醉苏醒期发生躁动的发生原因还未明确。有研究者认为躁动的发生是因为各种伤害性刺激的影响造成，最主要的伤害性刺激包括疼痛和由于导尿引起的尿路刺激等[3]。因此，在麻醉复苏期，应减少各种针对患者的伤害性刺激。拔除气管导管必须遵循拔管原则，达到拔管指征方可拔管，如患者能够完成医生的简单要求动作，如睁眼、张嘴或摇头等。意识不清的患者，尤其出现躁动的患者，应适当使用约束带，防止患者躁动导致气管导管摩擦气道而是躁动症状加重。意识已经清醒的患者，对刺激的敏感性增强，应及时拔除气管导管，降低刺激程度。拔除导管后，由于麻醉药物作用消失，术后切口疼痛感明显，剧烈的疼痛刺激会使患者出现躁动；有留置导尿的患者，由于导尿管刺激尿道，会进一步加重躁动的程度。对于疼痛，遵医嘱给予镇痛药物以缓解疼痛，使患者血压和心理平稳，降低心肌耗氧量，减轻躁动反应，促进机体的恢复；对于尿路刺激，可以采用心理疏导或其他方式转移患者注意力，如无效则可遵医嘱使用小剂量镇静或镇痛药物。本组患者中在拔除气管导管前出现躁动的有32例，其中有23例意识清醒，将气管导管拔出后患者躁动缓解；9例未清醒出现躁动，遵医嘱给予镇静剂后躁动症状消失；按计划拔除气管导管的患者拔管后有36例发生躁动，其中12例是由导尿管刺激引起，其余24例是由于疼痛刺激引起。由于导尿管刺激引起躁动的12例患者中，其中5例通过心理疏导缓解，其余7例通过给予小剂量镇静剂缓解，24例因疼痛引发躁动的患者通过遵医嘱给予镇痛剂后缓解。
　　2.4并发症的护理
　　2.4.1舌后坠舌后坠发生的原因主要是由于残留麻醉剂和肌松药的作用，使舌及脸部肌肉松弛，导致舌根后坠堵塞气道导致气道完全或不完全梗阻，患者出现呼吸困难，造成SpO2进行性下降，导致患者缺血缺氧，严重者可出现窒息导致患者死亡。因此，要加强观察患者的面色改变，有无SpO2进行性下降，同时倾听患者的呼吸音（即是否出现鼾声呼吸等）。如有以上情况发生，应尽量采取各种方法刺激患者，使之保持清醒状态，将患者头部偏向一侧，或将投后仰，减轻舌后坠，必要时使用舌钳将舌头拉出，以减轻舌后坠。本组共有3例患者发生舌后坠，其中2例通过侧头或将头后仰缓解，另外1例通过置入口咽或鼻咽通气管吸氧而缓解。
　　2.4.2喉痉挛喉痉挛是非常严重的麻醉后并发症之一，其发生机制是呼吸道自身保护性反射亢进引起，如果不及时发现并处理的话，可出现呼吸困难甚至窒息死亡。因此，在麻醉复苏期，应加强观察，患者如果出现呼吸困难，口唇发绀，则出现严重缺氧，应立即报告医生，并配合医生进行抢救。本组有2例患者发生喉痉挛，均通过重新气管导管而缓解。
　　2.4.3呼吸遗忘气管导管被拔除后，自主呼吸功能未完全恢复，再加上肌松剂的作用，患者出现呼吸停止的现象，导致SpO2下降，可通过刺激患者进行自主呼吸的方式改善。因此，在麻醉复苏期，应密切观察患者的呼吸状况，监测SpO2，一旦患者出现鼾声呼吸或SpO2进行性下降时，则立即呼唤患者，指导患者做摇头、抬腿、举手等简单动作，使其保持清醒，降低呼吸遗忘的发生率。本组共有12例患者拔管后出现呼吸遗忘，通过呼唤患者，其中10例自行恢复，2例遵医嘱使用阿片拮抗剂后好转。
　　3 小结
　　麻醉术后复苏期是术后关键阶段，是患者手术成功与否的关键，做好麻醉复苏期护理对于促进患者机体的恢复有着至关重要的意义，本文通过对187例机械通气后麻醉复苏期患者的护理方法进行总结，为麻醉后复苏期患者的护理提供依据。
　　参考文献：
　　[1]杨巧龙，张燕.气管导管套囊小同充气力法的比较[J].中华护理杂志，2010.45（3）：232-233.
　　[2]明豫军，李辉，肖峰，等.全身麻醉苏醒期躁动情析[J].国际病理科学与临床杂志，2010，3（30）：196-200.