赵力燕1 徐小燕2
1.成都文理学院教育学院，四川成都 610101；2.四川师范大学教育科学学院，四川成都 610068
[摘要] 戒烟行为受多种因素的影响。全面考察戒烟行为影响因素的目的之一是为戒烟干预提供更有效的方案。根据Bronfenbrenner的生态系统理论，该文从微系统（家庭成员、同伴或朋友）、外系统（政策、媒介）、宏系统（社会文化）及处于生态系统中的个体因素（身体状况、成瘾性、动机、健康知识、自我效能、情绪、人格、态度、人口统计学因素）4个方面对影响戒烟行为的因素进行分类和归纳，以期能为戒烟行为的干预措施提供参考。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 戒烟行为；生态系统；微系统；外系统；宏系统；个体因素
[中图分类号] R16 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0163-05
[作者简介] 赵力燕（1985－），女，四川广元人，硕士，主要从事健康心理学研究工作。
烟草危害是全球最严重的公共卫生问题之一，是导致人类患病和死亡的最大危险因素[1]。吸烟者在任何年龄戒烟都能减少如癌症及心血管疾病等与吸烟相关疾病所带来的风险，而戒烟时间越长，戒烟对身体健康所带来的好处就越明显[2-3]。戒烟行为一般指吸烟者主动或被动地使用一些物理的、化学的、精神的等戒烟方法，从而达到吸烟数量的减少或彻底去除烟瘾的行为，它是一个复杂的行为变化过程。自21世纪80年代以来，国外对戒烟这一健康行为的影响因素进行了较为系统的研究，而国内的相关研究较少。该文借用Bronfenbrenner[4]（1979）提出的生态系统发展观，从系统的生态观视角梳理了影响吸烟者戒烟的不同因素，具体包括微系统（家庭成员、同伴或朋友）、外系统（政策、媒介）、宏系统（社会文化）及处于生态系统中的个体因素（身体状况、成瘾性、动机、健康知识、自我效能、情绪、人格、态度、人口统计学因素）。该系统较为全面地分析了影响戒烟行为的诸多因素，为戒烟干预工作引入了多元视角，对有效促进戒烟干预政策、方案与措施的制定提供了一定的借鉴，同时也为今后戒烟干预的理论研究与实证研究提供了一种新的思路。
1 微系统对戒烟行为的影响
根据Bronfenbrenner的理论，微系统指个体生活的周围环境，是个体直接接触的部分，对个体有直接的影响。具体而言，微系统包括父母、兄弟姐妹、同伴或朋友、伴侣。
1.1 家庭成员
家庭成员会在一定程度上影响吸烟者的戒烟行为。这里所指的家庭成员主要指父母、兄弟和伴侣。以往的研究来看，影响青少年戒烟的家庭成员主要有父母和兄弟姐妹。而影响成年人戒烟的家庭成员主要是伴侣。研究表明，若家庭内部立有无烟规定，则家庭吸烟率较低[5]；不吸烟的家人会倾向实施家庭吸烟禁令，从而促进吸烟者的戒烟行为[6]；而与较多吸烟的家人居住，就算停止吸烟者也很容易复吸[7]。
父亲和母亲会很大程度上影响青少年吸烟与戒烟行为。但是相对来讲，女孩受母亲的吸烟行为影响更多[8]，而男孩受父亲的吸烟行为影响更多[9]。研究发现对吸烟者戒烟行为影响由大到小的家庭成员依次是父亲、兄弟姐妹、母亲[10]。但Avenevoli与Merikangas[11]（2003）的研究认为吸烟者的戒烟行为受吸烟兄弟姐妹的影响比受吸烟父母的影响更大。兄弟姐妹戒烟能增加吸烟者25%的戒烟可能性[12]。
成年人的戒烟行为较多地受其配偶或伴侣的影响。有配偶者戒烟的可能性高于单身者[5-13]，配偶或伴侣的支持有助于吸烟者戒烟。配偶能鼓励吸烟者戒烟，帮助吸烟者缓冲戒烟的压力及抵制环境中与香烟相关线索[14]。更多的男性吸烟者接受来自于配偶的积极戒烟支持[14]。如果夫妻双方都是吸烟者，其中一方戒烟则能增加另一方67%的戒烟可能性[12]；相对于配偶吸烟的情况，配偶不吸烟的吸烟者更可能戒烟[6]。
1.2 同伴或朋友
同伴对青少年戒烟行为有重要影响。青少年拥有吸烟同伴越多，其吸烟的可能性就越大[15]。青少年吸烟者同吸烟朋友相处的时间多少与其尝试戒烟的次数多少呈负相关[16]。研究还发现，与不吸烟的同伴相处更可能产生戒烟意图，吸烟者如果拥有同伴的支持将更有可能戒烟成功[17]。朋友的戒烟行为也能促进成年吸烟者的戒烟行为。朋友戒烟能增加成年吸烟者36%的戒烟可能性，一般同事戒烟能增加成年吸烟者34%的戒烟可能性[12]。研究者还发现，朋友的社会经济地位也会影响吸烟者的戒烟行为，如受教育程度高的吸烟朋友比受教育程度低的吸烟朋友对成年吸烟者的戒烟行为影响更大[12]。
2 外系统对戒烟行为的影响
2.1 政策
从宏观上来看，政府戒烟策略可能会更广泛地促进大众戒烟率。Roberts等人[18]（2012）在9个国家进行了控烟民意调查，大约3/4的民众认为当局政府应该采取有效的控烟政策，让更多的人了解烟草对健康的危害，促进更多的吸烟者戒烟。有效的地方戒烟政策和有力的戒烟道德规范确实会提高群体戒烟率[19]。在不同的场所，如家庭、学校、医院、社区及工作场所，制定并实施禁烟政策可以在不同程度上提高戒烟率[20]。Levy等人[21]（2010）的研究表明，韩国比其他亚洲国家戒烟率较高的原因有四点：更高的烟草税收和更全面的无烟法律、戒烟政策、烟草广告限制和健康警示语的广泛运用。
2.2 媒介
作为外系统，报纸、杂志、电视、手机、互联网等各种媒体介质在生活中随处可见，对个体发展有着不容忽视的作用。以往的研究表明，大量媒体的宣传可以改变吸烟者有关吸烟的错误认知进而促进其戒烟行为。Vallone等人[22]（2011）对4067名成年人在指定的8个市场区域进行媒体戒烟宣传，并进行了历时6个月的跟踪调查，结果发现有24%的吸烟者在6个月后产生了戒烟意图，60%的吸烟者在6个月后对戒烟的认知发生了改变。
随着信息技术的不断发展，研究者也利用计算机网络或手机进行戒烟干预。手机和网络戒烟干预的优势较为突出：一是无时间和地域性的限制，范围更广；二是避免了个体不愿意面对面交流的忧虑，保护了咨询者的隐私；三是成本相对较低[23]。Hutton等人[24]（2011）评估了1990年—2010年，20年来针对大学生、青少年和成年人三个群体利用网络进行戒烟干预的随机对照试验的有效性。结果表明，对不同年龄的吸烟者进行网络戒烟干预其效果均比未干预组的戒烟效果好，网络戒烟策略可以帮助不同年龄的吸烟者达到不同程度的戒烟效果。虽然吸烟者对网络戒烟最有兴趣，但实际上手机戒烟相对来说使用更方便、更可行[25]。
烟盒上的警示语及图案也是为吸烟者传递信息的一种媒介。Hammond[26]（2011）通过对来自14个国家或地域的94项研究的综述，发现烟盒上标示健康警示语是吸烟者和非吸烟者了解健康信息的重要来源，它可以增加大众的健康知识和对吸烟风险的看法。健康警示语的影响还取决于它们的大小和设计，仅仅只是以晦涩文字出现在烟盒上的健康警示语对吸烟者没有多大影响，而以图片形式出现在烟盒上的健康警示语能引起不同群体强烈的情绪反应，并有助于预防青少年的吸烟行为[26]。许多国家如美国、澳大利亚、法国、西班牙、新西南等都广泛使用带有健康警示图片包装的香烟，并取得了良好的控烟效果[26]。
3 宏系统对戒烟行为的影响
文化对戒烟行为的影响也是当前控烟研究的热点之一。Vallone等人[27]（2011）在针对西班牙裔美国人、非西班牙裔白人及非西班牙裔黑人三个不同种族的一项研究中发现，在同样的戒烟广告宣传下，西班牙裔美国人产生较强的戒烟意识，非西班牙裔黑人产生了更强的戒烟动机，更多地尝试戒烟行为。Spek等人[28]（2012）的研究表明，西班牙裔美国吸烟者成功戒烟的信心显著低于其他种族的美国吸烟者。研究还发现，少数民族的烟民用尼古丁替代疗法或咨询的方法戒烟，成功率相对更低[29]。这些研究表明，控烟/反烟研究不应该忽略民族的差异性。
4 个体因素对戒烟行为的影响
个体因素分为身体因素、心理因素和人口统计学因素。身体因素主要是个体的身体健康状况和成瘾性。虽然成瘾性包含了心理依赖，但是我们认为它更多地是产生了生理依赖，所以把它划分到身体因素。心理因素包括了个体多个心理品质。在已有文献中，影响戒烟行为的心理因素有动机、健康知识、自我效能、情绪、人格、态度等。人口统计学因素则包含了个体的性别、受教育程度、年龄、经济状况等。
4.1身体因素
吸烟者的身体健康状况与其戒烟行为密切相关。很多吸烟者在患病后或自感健康状况较差以后戒烟[30]。如当吸烟者身体出现重大健康问题时，尤其是当影响到生活功能或较有震撼性的经历（住院、急诊或心肌梗塞等）是导致戒烟的主要原因[12]。同时，在身体出现吸烟相关的疾病时，医生的戒烟建议也会有力促进患者尝试戒烟[31]。
吸烟成瘾性是戒烟的主要障碍，吸烟者常常需要经过多次尝试，才能最终戒烟成功。研究表明，虽然大多数吸烟者有戒烟的决心，他们中间约有80%的人在决定戒烟后的1月内能节制吸烟，但是在接下来的第6个月仅有3%的人能节制吸烟，导致这一现象产生的主要原因是吸烟者的高成瘾性[2]。成瘾性越高，吸烟者保持戒烟的信心水平越低，成功戒烟的可能性就越小[32]，其尝试戒烟的次数就越多[33]。
4.2 心理因素
在影响烟民戒烟行为的心理因素中，动机是影响戒烟行为的关键因素之一。研究表明健康相关的戒烟动机与戒烟成功的可能性相关最为显著，坚持戒烟者的动力主要来源于内在动机（如健康相关的动机和自我控制的动机），而少部分则来自外在动机（如社会影响的动机等）[34]。但是，有戒烟动机的人并不一定会戒烟，如果戒烟者仅仅只有戒烟的愿望，虽然这种愿望可能促使吸烟者实行戒烟，但还不足以让吸烟者长期坚持戒烟[35-36]。
烟民掌握健康知识的多少也与戒烟行为相关。一般情况下，健康知识水平的高低和戒烟成功率正向相关。Efraimsson等人[37]（2008）对52名平均年龄为68岁，并有慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease， COPD）的患者，进行戒烟相关的知识教育，结果发现干预组26名病人中有16人停止吸烟，而对照组没有人停止吸烟。
戒烟自我效能越高，成功戒烟的可能性就越大[28-32]。研究发现，不仅戒烟前的自我效能感能显著预测成功戒烟的可能性，在整个戒烟过程中尤其是复吸时拥有较强的恢复型自我效能（recovery self-efficacy）对成功戒烟的可能性起着重要作用[38]。
情绪在戒烟过程中起着重要的作用。消极情绪会导致戒烟者戒烟信心不足[28]。研究表明53.8％的吸烟者报告复吸是在悲伤的时候，而只有16％的吸烟者报告复吸是在高兴的时候[36]。Levine与Marcus（2004）对在怀孕期已经停止吸烟的妇女进行了调查，结果发现她们中25%的人在产后1月内复吸，6个月后60%至70%的人复吸，究其原因，产后的消极情绪是导致产后妇女复吸的主要原因之一[40]。新近的研究也积极尝试通过情绪调控进行戒烟干预，如Van Der Meer等人[41]（2010）对485名患有抑郁症状的吸烟者进行包括自助情绪管理知识宣传、电话咨询及建议的干预，一年后戒烟率显著提高，抑郁症状也有所减轻。
态度也影响戒烟行为。Rise等人[42]（2008）在对103名吸烟大学生1年的追踪研究发现，相比认知态度，吸烟者更注重情感态度，情感态度是吸烟者戒烟意向及戒烟行为的显著预测因子。该研究结果提示我们，在增强吸烟者戒烟意向时，不能一味地通过传统说教来强调戒烟的好处，而应尽量关注吸烟者在戒烟过程中的内心感受，才能取得好良好的干预效果。
人格是引发和保持戒烟的心理因素之一。以往的研究根据不同的人格理论探讨了人格因素对戒烟行为的影响。比如研究表明，具有外向型人格特质的人较为随和，希望与他人言行尽可能保持一致，因此外向型人格的吸烟者是否吸烟取决于他当下所处群体的吸烟行为[43]。
4.3 人口统计学因素
性别也影响戒烟行为。Reid等人[44]（2009）电话访问了3760名来自16个国家的吸烟者，结果发现男性和女性的戒烟态度和戒烟经历均有差异显著，女性比男性拥有更强的戒烟愿望，更容易使用药物治疗或心理辅导等戒烟方法，因此研究者建议应根据吸烟者的性别定制个体戒烟措施。吸烟者目前年龄和初始吸烟的年龄均与其戒烟行为相关。研究表明年龄越大的吸烟者成功戒烟的可能性越大[32]。这可能是因老化而伴随的健康问题促使年龄较大的吸烟者更加坚定戒烟的决心[45]。初始吸烟年龄越早，烟龄越长，则吸烟者成功戒烟的可能性就越小[10]。不同的社会经济地位也影响吸烟者的戒烟行为。经济收入较高的成年吸烟者更容易戒烟[5]，考虑到昂贵的花费及自身健康问题，社会经济地位低的吸烟者比社会经济地位高的吸烟者戒烟动机更强烈，但是因为他们在日常生活和工作环境中更容易紧张、躁动不安和沮丧而导致复吸率更高[46]。
5 问题与展望
通过上述对影响戒烟行为因素的生态系统分析，基于生态系统理论制定与实施戒烟干预方案需要注意以下两点：第一，戒烟干预方案的制定与实施应尽可能考虑到影响戒烟行为的各个系统，将个人与其环境结合起来去理解干预对象，尽量调动多层系统资源来开展干预工作，这才会最大限度地提高干预的有效性；第二，干预中，在注重全面考虑各影响因素的同时，还应注重考虑不同群体的特点。生态系统理论虽然很全面地考虑到了各个系统的影响因素，但这并不代表在戒烟干预中所涉及的因素越多越好。事实上，每个干预群体中的个体特质及所处生态系统中的每个环境系统都有其特殊性。实际干预中应综合考虑不同干预群体的特殊性（如年龄、是否病患等），从而筛选出不同情况下所涉及的处于某个系统中的主要因素。比如，在对青少年吸烟者和成年吸烟者从微系统进行戒烟干预时，对于前者我们应注重对父母和同伴支持系统的建立，而后者则应注重配偶、朋友或同事支持系统的建立。因此，在今后的戒烟干预研究中，应注意发现干预对象群体最值得关注的系统是哪些，干预从哪些系统及系统内哪些主要的因素出发更能取得最佳效果。
该文从生态系统理论出发全面分析了各个系统中对戒烟行为有影响的主要因素。影响戒烟因素的4个系统之间、系统中各因素之间的关系，以及如何有机地把生态系统理论应用到干预的实际研究中，还需要进一步探索。希望该文能起到抛砖引玉的作用，为将来的实证研究提供理论和思路，为最终实现吸烟者的身心健康及大众和谐无烟环境做出一定贡献。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] Yang J， Hammond D， Driezen P， et al. The use of cessation assistance among smokers from China: Findings from the ITC China Survey[J].BMC Public Health，2011，11(1):75.
[2] Benowitz NL. Neurobiology of nicotine addiction: Implications for smoking cessation treatment[J].The American Journal of Medicine，2008，121(4):S3-S10.
[3] US Department of Health and Human Services. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: A report of the Surgeon General[R].Atlanta: US Department of Health and Human Services，2010.
[4] Bronfenbrenner U. The ecology of human development: Experiments by nature and design[M]. Cambridge， MA: Harvard University Press， 1979.
[5] Li PS. The associated factors of smoking and smoking cessation of the adult in Taiwan[D].Taiwan. University of Asia University，2011.
[6] Dollar KM， Homish GG， Kozlowski LT， et al. Spousal and alcohol-related predictors of smoking cessation:A longitudinal study in a community sample of married couples[J].American Journal of Public Health，2009，99 (2):231-233.
[7] Nguyen SN， Kohorn IV， Schulman-Green D， et al.The importance of social networks on smoking: Perspectives of women who quit smoking during pregnancy[J]. Maternal and Child Health Journal， 2012，16(6):1312-1318.
[8] Kandel DB， Wu P. The contributions of mothers and fathers to the intergenerational transmission of cigarette smoking in adolescence[J].Journal of Research on Adolescence，1995，5(2):225-252.
[9] Gilman SE， Rende R， Boergers J， et al.Parental smoking and adolescent smoking initiation: An intergenerational perspective on tobacco control[J].Pediatrics，2009，123(2):274-281.
[10] Sujirarat D， Silpasuwan P， Viwatwongkasem C， et al. Factors affecting failure to quit smoking after exposure to pictorial cigarette pack warnings among employees in Thailand[J].The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health，2011，42(4):988-995.
[11] Avenevoli S. Merikangas KR. Familial influences on adolescent smoking[J].Addiction，2003，98(1):1-20.
[12] Christakis NA， Fowler JH. The collective dynamics of smoking in a large social network[J].The New England Journal of Medicine，2008，358(21): 2249-2258.
[13] 林芸安，蔡仲弘.台湾中老年男性戒烟因素之探讨[J].台湾公共卫生杂志，2011，30(1):36-44.
[14] Danaher BG， Lichtenstein E， Andrews JA， et al.Women helping chewers: Effects of partner support on 12-month tobacco abstinence in a smokeless tobacco cessation trial[J].Nicotine Tobacco Research，2009，11(3): 332-335.
[15] Seo DC， Huang Y. Systematic review of social network analysis in adolescent cigarette smoking behavior[J].Journal of School Health，2012，82(1): 21-27.
[16] Jones DN， Schroeder JR， Moolchan ET. Time spent with friends who smoke and quit attempts among teen smokers[J].Addictive Behavior，2004，29(4):723-729.
[17] Rüge J， Ulbricht S， Schumann A， et al.Intention to quit smoking Is the partner’s smoking status associated with the smoker’s intention to quit[J].International Journal of Behavioral Medicine，2008，15(4):328-335.
[18] Roberts B， Stickley A， Gilmore AB， et al. Knowledge of the health impacts of smoking and public attitudes towards tobacco control in the former Soviet Union[J].Tobacco Control，2012，22(6):12.
[19] Biener L， Hamilton WL， Siegel M， et al. Individual， social normative，and policy predictors of smoking cessation:A multilevel longitudinal analysis[J].American Journal of Public Health，2010，100 (3):547-554.
[20] Evans W， Farelly M， Montgomery E. Do workplace smoking bans reduce smoking[J].American Economic Review，1999，89 (4):728-747.
[21] Levy DT， Cho SI， Kim YM， et al. SimSmoke model evaluation of the effect of tobacco control policies in Korea: The unknown success story[J].American Journal of Public Health， 2010，100 (7):1267-1273.
[22] Vallone DM， Duke JC， Cullen J， et al. Evaluation of EX: a national mass media smoking cessation campaign[J].Public Health， 2011， 101 (2):302-309.
[23] 王立立，王燕玲，姜垣.手机戒烟干预和网络戒烟干预的国际进展研究[J].中国慢性病预防与控制，2011，19(4):424-426.
[24] Hutton HE， Wilson LM， Apelberg J， et al. A systematic review of randomized controlled trials: Web-Based interventions for smoking cessation among adolescents， college students， and adults[J]. Nicotine & Tobacco Research，2011，13(4):227-238.
[25] Balmford J， Borland R， Benda P， et al. Factors associated with use of automated smoking cessation interventions: Findings from the eQuit study[J]. Health Education Research，2012，27(5):103-104.
[26] Hammond D. Health warning messages on tobacco products: A review[J].Tobacco Control，2011，20 (5):327-337.
[27] Vallone DM， Niederdeppe J， Richardson AK， et al. A national mass media smoking cessation campaign: Effects by race/ethnicity and education[J].merican Journal of Health Promotion，2011，25 (s5):S38-S50.
[28] Spek V， Lemmens F， Chatrou M， et al. Development of a smoking abstinence self-efficacy questionnaire[J].International Journal of Behavioral Medicine，2013，20(3):444-449.
[29] Lawrence D， Graber JE， Mills SL， et al. Smoking cessation interventions in US racial/ethnic minority populations: An assessment of the literature[J].Preventive Medicine，2003，36(2):204-216.
[30] 钱军程，饶克勤， 高军，等.戒烟与复吸影响因素及戒烟者健康状况分析[J].中国卫生统计，2009，26(2):150-154.
[31] 张李军，余金明，黄杰，等.经皮冠状动脉介入手术后患者戒烟成功率及影响因素[J].中华医学杂志，2011，91(12):815-818.
[32] Bastian LA， Fish LJ， Gierisch JM， et al. Comparative effectiveness trial of family-supported smoking cessation intervention versus standard telephone counseling for chronically ill veterans using proactive recruitment[J]. Comparative Effectiveness Research， 2012（2）:45-56.
[33] John U， Meyer C， Hapke U， et al. Nicotine dependence， quit attempts and quitting among smokers in a regional population sample from a country with a high prevalence of tobacco smoking[J].Preventive Medicine，2004，38(3):350-358.
[34] Groves-Kirkby CJ， Timson K， Shield G， et al.Influences motivating smokers in a radon-affected area to quit smoking[J].Perspectives in Public Health，2012，132 (6):1-13.
[35] Borland R， Yong H， James B， et al. Motivational factors predict quit attempts but not maintenance of smoking cessation: Findings from the International Tobacco Control Four country project[J].Nicotine & Tobacco Research，2010，12 (s1): S4-S11.
[36] 徐小燕，赵力燕.健康动机的研究进展与展望[J].心理科学进展，2010， 18(9):1496-1502.
[37] Efraimsson EO， Hillervik C， Ehrenberg A. Effects of COPD self-care management education at a nurse-led primary health care clinic[J].Scandinavian Journal of Caring sciences，2008，22(2):178-185.
[38] Elfeddali I， Bolman C， Candel MJJM， et al.The role of self-efficacy， recovery self-efficacy，and preparatory planning in predicting short-term smoking relapse[J].British Journal of Health Psychology，2012，17(1):185-201.
[39] Vangeli E， Stapleton J， West R. Smoking intentions and mood preceding lapse after completion of treatment to aid smoking cessation[J].Patient Education and Counseling，2010，81(2):267-271.
[40] Levine MD， Marcus MD. Do changes in mood and concerns about weight relate to smoking relapse in the postpartum period?[J]. Archives of Women’ s Mental Health， 2004，7(3):155-166.
[41] Van Der Meer RM， Willemsen MC， Smit F， et al. Effectiveness of a mood management component as an adjunct to a telephone counselling smoking cessation intervention for smokers with a past major depression: a pragmatic randomized controlled trial[J].Addiction，2010，105(11):1991-1999.
[42] Rise J， Kovac VB， Kraft P， et al.Predicting the intention to quit smoking and quitting behaviour: Extending the theory of planned behaviour[J]. British Journal of Health Psychology，2008，13(2):291-310.
[43] Terracciano A， Costa PT. Smoking and the five-factor model of personality[J].Addiction，2004，99(4):472-481.
[44] Reid RD， Pipe AL， Riley DL， et al. Sex differences in attitudes and experiences concerning smoking and cessation: Results from an international survey[J]. Patient Education and Counseling，2009，76(1):99-105.
[45] Suwala M， Drygas W， Gerstenkorn A. Subjective and objective health status ex-smokers among elderly persons.CINDI WHO survey[J].Przeglad Lekarski，2006，63(10):1095-1098.
[46] Pisinger C， Aadahl M， Toft U， et al. Motives to quit smoking and reasons to relapse differ by socioeconomic status[J]. Preventive Medicine，2011， 52(1):48-52.
（收稿日期：2014-09-27）
