任小罡
新疆库车县维吾尔医院神经外科，新疆库车 842000
[摘要] 目的 分析颅脑损伤后脑积水的发病原因、临床特征、诊断方法、治疗及结果，为后期临床治疗提供参考。方法 选取我院2010年3月—2013年2月期间门诊收入的30例外伤性脑积水患者的临床资料进行回顾性分析，所有病例都给予脑室腹腔分流术治疗。观察患者在治疗过程中的一般情况。结果 对患者病情进行评分时，采用GOS评分标准，死亡2例，患者治疗前后GCS评分在2~7分及＞12分者比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 如果能对外伤性脑积水进行早期诊断，才能给患者进行比较好的治疗，才能取得良好的预后效果。
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关键词 ] 外伤性脑积水；脑室腹腔分流术；脑室心房分流术；诊断；治疗
[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0163-02
在重型颅脑损伤的病发症中，比较常见的是外伤性脑积水。在颅内肿瘤、寄生虫病、颅内感染、颅脑外伤、颅内出血和手术后常常发生。外伤性脑积水能在很大程度上导致白质的增生以及皮层神经元的凋亡，并对颅脑损伤的预后有很中直接的影响。目前，诊断脑积水较为容易，但确定积水的程度和性质有较大难度，临床选择分流装置也有较大难度。临床手术治疗的方法多，但疗效却不太理想。本文主要对2010年3月—2013年2月在我院接受脑室腹腔分流术治疗的30例外伤性脑积水患者的资料进行整理，并对其诊断及治疗方法作简要分析。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2010年3月—2013年2月期间我院门诊收入的30例外伤性脑积水患者作为研究对象。其中，男性18例,女性12例,年龄18~75岁,平均年龄（36.2±1.4）岁；原发疾病：颅内多发血肿者2例，额叶脑挫伤者6例，弥散性轴索损伤者4例, 脑干损伤者5例，额颞叶脑挫伤者6例, 蛛网膜下腔出血者7例。入院时GCS评分情况: 2~7分者10例, 8~12分者9例, >12分者11例[1]。30例患者及其家属均对研究过程知情，并签署知情同意书。
1.2临床表现
30例患者中，智力下降1例，脑膨出5例, 小便失禁6例, 出现意识障碍且没有好转反而加重11例，行走不稳3例,恶心呕吐伴有头痛4例。
1.3影像学表现
诊断标准[2]：根据显示侧脑室最大径的CT层面上测量脑室中间部分的脑室径和双顶径的比值(V/BP), 60% ~90%为重型脑积水，40% ~60%为中型脑积水，26%~40%为轻型脑积水, 25%为正常值。其中，重型的有4例，中型的有11例，轻型的有15例。患者均于术前行腰穿检查，部分患者脑脊液呈现淡黄色，其余患者脑脊液均清亮。患者颅内压为66~318 mmH2O,平均162 mmH2O。将脑积水正常压力80~180 mmH2O作为标准，将30例患者分为：①高压性脑积水，大于180 mmH2O者8例；②正常脑积水，80~180 mmH2O者15例；③低压性脑积水，小于80 mmH2O者7例[3]。
1.4治疗方法
患者一经临床确诊为外伤脑积水，行脑室腹腔分流术是目前公认的有效治疗方式。同时，无论患者积水类型是高压还是正常压都应选择阀门单向分流管进行分流术。分流术征象：患者腰穿检查脑脊液中未见红细胞，白细胞技术小于每分钟10个，蛋白含量小于500 mg/L者。因脑室-腹腔分流术后极易出现堵塞、感染和分流不足或过度等症状，因此掌握分流时机对整个治疗过程和疗效有较大影响。脑积水急性患者宜在早期治疗原发病灶时或者术后颅内高压时行脑室外引流术，引流时间一般在3~7 d，若患者出现内出血现象，可将引流时间适当延长至3周或以上，直至脑脊液变为清亮。脑积水慢性患者可行腰穿引流脑脊液，症状改善较好的可尽早进行手术治疗，以减少患者皮层受到的损伤。相关研究学者曾提出，患者有脑室扩大却无显著的神经系统症状，同时伴随严重脑萎缩及间质性水肿的患者不宜采用手术治疗。处于重度负氮平衡、去皮层状态或植物生存状态的重伤伴随脑积水患者选择分流术进行治疗，不仅对患者的功能恢复无明显帮助，还可能加重患者病情，重则引起患者死亡，因此选择手术治疗应谨慎对待，且密切注意手术征象。尤其对于有多次腹部手术或外伤史的患者，选择脑室心房分流术不失为最佳方式。本组患者都是在完全麻醉的情况下，把分流泵放到枕头下面，把分流管的脑室端放在侧脑室的枕角,把腹腔端经皮下隧道引到上腹部正中切口后再送入腹腔，让腹腔段游离,保留25~30 cm。手术后给予患者合理抗感染治疗，早期作针灸、康复以及高压氧等治疗[4]。
1.5统计学处理
本次研究数据采用spss 14.0软件包进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验结果以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1本组患者术前后GCS评分比较
经治疗后，30例患者中死亡2例。详见表1。
3 讨论
（1）慢性脑积水及急性脑积水都是外伤性脑积水的两个主要病症，它们是按照脑积水发生的速度来区分的。慢性脑积水常表现为交通性脑积水，形成时间通常是3周~1年。脑室周围脱髓鞘，室管膜破坏，脑脊液吸收发生障碍，纤维变性时没有蛛网膜对其起增厚作用等病理的改变都是其主要病因。尿失禁、共济失调等是其临床的主要表现，但部分患者也会出现癫痫症状。急性脑积水常表现为梗阻性脑积水，形成时间通常是3周左右。当存在血性脑脊液时，脑脊液的吸收因蛛网膜绒毛很可能被红细胞堵塞而受影响；脑池、脑室、蛛网膜下腔因出现外伤而积血，脑脊液循环因基底池、四脑室出口以及脑导水管的开口处常有血块阻塞而受影响是其主要病因[5-6]。
（2）目前，比较有效的诊断方法是CT和MR扫描。通过扫描，可看到脑沟正常或消失，如果脑沟还存在，基底池及第四脑室会在一定程度扩大；脑室扩大时，比较明显的是侧脑室前角；侧脑室及额角周围出现透光区等。
（3）进行预防时，要尽可能地把脑积水的形成因素进行消除，对原发损伤作有效处理，并降低颅压以使脑脊液循环得到有效改善。现在，比较常用而且有效果比较好的治疗方法就是手术脑室腹腔分流，堵塞、分流不足或过度以及感染是此方法的主要术后并发症。通过对以下问题加强注意，可有效减少或避免并发症的发生。①分流管类型的选择[7]：根据相关资料可知，分流管的动力学选择对60%左右的分流术后并发症有一定影响。为了有效防止术后分流不足或过度等并发症的发生，必须根据患者颅内压的情况来选择分流管，通常采用低压管的是颅内压在70 mm H2O以下的患者，采用中低压的是颅内压在0~140 mm H2O的患者，采用中压管的是颅内压在140 mm H2O以上的患者。②分流时机的选择[8]：对急性脑积水患者进行原发病灶的早期处理时或术后因高颅压行脑室外引流，引流时间通常是2~8 d，如果脑室内出现出血症状，为了脑脊液转清，可把引流时间延长至4周以上。如果把引流管高颅压拨除后病情没有出现好转或脑积水没有得到有效改善必须及时对患者进行分流术。③分流管近端位置的选择:根据相关资料可知，脑室内分流管的位置和分流管梗阻有很大关系，通常，引流管尖端位于额角的占21.1%，位于侧脑室体部的占32.3%，位于侧脑室三角区的占46.6%[9]。④术后围手术期:采用第三代头孢菌素能在一定程度上有效预防感染，术后康复采用高压氧以及针灸等对患者进行综合治疗。
（4）预后。分流术后若表现为阻塞近端脑脊液成功分流，且脑脊循环恢复，则为分流术成功。本研究中，2~7分者10.7%，8~12分14.3%，＞12分者75.0%，与相关研究结果一致[10]。通过分析治疗效果可知，轻中型脑积水病人比重型脑积水病人有更明显的疗效，而且病情时间的长短在很大程度上影响着治疗效果，通常，病程越长，脑组织受脑积水的损害就越严重。
本次研究结果显示，30例患者经治疗前后GCS评分在2~7分及＞12分者比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后死亡2例。说明如果能对外伤性脑积水进行早期诊断，并采用有效的脑室腹腔分流术给患者进行治疗，才能取得较好的预后效果。
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（收稿日期：2014-04-02）
