采用病例组合模式进行补偿的问题与对策探讨

张晗田文华*

【摘要】病例组合模式是一种高效的卫生资源管理模式。在查阅近年来国内外文献的基础上，探讨病例组合模式的选取、医疗质量监控、医院信息管理和医疗成本费用等问题，分析我国医院采用病例组合模式进行补偿存在的问题并提出相应对策。

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关键词病例组合；医疗成本；医院补偿

Problems and Countermeasures on Hospital Reimbursement by Using Case Mix Mode/ZHANG Han，TIAN Wenhua.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：25-28

AbstractCase mix mode is an efficient health resource management mode. Through literature review， the paper discussed selection of the case mix mode， medical quality monitoring， hospital information management and medical costs， analyzed the problems in the use of case-mix mode for reimbursement in hospitals in China and provided countermeasures.

Key wordsCase Mix； Medical Cost； Hospital Reimbursement

First?author’s addressDepartment of Health Services Management， Second Military Medical University， Shanghai， 200433， China

高额的医疗费用会造成了患者的就医负担。2009年，国家新医改明确提出了控制医疗服务费用、有效减轻居民就医负担的要求。许多国家采用病例组合模式作为控制医疗费用的重要工具，取得明显成效。应用病例组合对医院进行补偿被认为是一种比较先进的方法。本文通过文献分析，探讨我国公立医院采用病例组合模式进行补偿可能遇到问题并提出相应对策。

1国内外经验

1.1国外经验

美国官方认可的病例组合模式是耶鲁大学开发出的DRGs（Diagnosis Related Groups）分组模型，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分为多个诊断相关组，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准给予医院经济补偿。1983年，美国开始实施病例组合模式及预付费制度，医疗费用的紧张得到缓解，住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降低到1990年的5.7%，手术费用的增长速度由1984年的14.5%降低到1992年的6.6%［1］。

德国于2007年实施了全国统一的G-DRGs病例组合模式。它是以国际疾病分类表为基础，通过主诊断和患者临床复杂水平相结合的方式得出不同的病例组合［2］。DRGs在德国的实施取得了显著的效果，主要表现为缩短了病人住院时间，控制了医疗费用过快上涨。但是，德国G-DRGs的实施也存在不足。Helmut Herwartz分析了1995年~2006年期间德国的医院运行效率，发现DGRs模型的实施并没有提高医院运行效率，反而造成了一定程度的下降［3］。

澳大利亚在1992年就开始实施国家诊断相关分组模型（AN-DRGs）。这个模型是在美国DRGs病例组合模式基础上修改而来，适用于澳大利亚昆士兰州、新南威尔士州和西澳州等几个重要州的全部医院，包括公立医院和私立医院［4］。从实施结果来看，病例组合模式降低了医疗费用，减少了平均住院天数，对医疗费用的控制产生了积极的影响。但是，引入病例组合模式作为资金分配方式却产生了分歧，迫使某些医院在医疗资源利用方面有所保留，造成效率与公平性之间的矛盾。

Carina Fourie通过文献回顾和经验调查提出，DRGs模型主要在医疗领域的3个方面有较大的影响，分别是医疗诊治费用、医疗诊治质量和就医公平性［5］。一些学者也指出应用病例组合模式所面临的挑战。Wilm Quentin和David Scheller-Kreinsen查找了欧洲11个国家关于治疗阑尾炎的病例数据信息及DRGs模型分组情况，通过对比发现欧洲各国家的DRGs系统分组情况有很大差异，大约采用了2~6种不同的分组变量将阑尾炎患者分到了2~11组。数据显示，波兰治疗病情最复杂的阑尾炎患者只需1 005欧元，而法国则要12 304欧元，这种不合理的差异表明欧洲的DRGs系统在编码、变量分组和支付系统上存在着一定的问题［6］。Kahur根据检查病例组合模式分组情况的结果提出，即使病例组合模式分组按照手术室流程进行，也无法解决那些特定的病例诊断方式或者比较罕见的疾病，主要原因是编码质量低导致患者被分到错误的分组中［7］。Francis H. Roger通过数据有效性、会计核算系统和疾病分类等应对欧洲所面临的挑战［8］。

1.2国内经验

DRGs系统可以反映一个国家或地区的医疗水平和医疗管理水平。但我国至今尚未提升到国家战略管理高度，仅个别地方研究实施DRGs分组试点，尚未实现DRGs的本土化。上世纪80年代由天津医院系统工程研究所组织立项研究病种病例分型DRGs，马骏在研究中指出，DRGs新模式包含不同医疗技术内容和医疗强度、以病例为质量单元以及按组别核定医疗费用等3种特性，以病种诊断为主导因素，病种病例诊断相关因素综合分型组合，更符合我国实际情况［9］。解放军二炮总医院张力依据患者的病情和临床医生诊治观察结果划分4个等级，通过病种病例分型的方法，开发出病例分型管理系统帮助医院控制医疗费用和进行医疗质量评估。

此后，北京市在1993年开展了病例组合模式的改革研究。2007年，由北京大学医学部与北京医院管理协会组成课题组，采集全市2002年~2005年70万份病例，开展了DRGs疾病分组研究，成功划分出600余个北京本土化的疾病分组［10］。2011年，北京市医保中心与北京大学第三医院等6家医院签订协议，正式以病例组合付费方式来结算医疗费用。很多学者对北京市的试点提出了自己的看法。周瑞介绍了北京大学第三医院作为试点医院的实践情况，结果显示，试点后医院医疗收入呈增长趋势，他认为无论哪种付费方式都有优势和不足，DRGs付费方式有利于建立一种合理控制并兼具竞争性的付费机制［11］。朱士俊提出了我国已经初步具备按DRGs付费的基本条件，但是医院的管理水平需要不断提高，病例组合预付制的实施将会给医院带来巨大的挑战，医院必须加强内部管理，降低成本，提高效率［12］。闫宇翔探讨了北京地区脑卒中患者的DRGs病例组合方案，认为我国实行DRGs分类方法应规范疾病的诊疗常规，改革卫生收费制度，调整不合理的医疗费用结构，加强病例质量管理［13］。鲍玉荣指出，由于目前国内按DRGs付费尚处在探索、起步阶段，在具体实施过程中必然会遇到各种问题，如医疗服务各方职能转换和利益调整问题，医疗服务质量下降问题等。针对这些问题，要进一步强化政府在医疗付费改革中的领导地位和主导作用，加强医疗质量监管［14］。朱启发认为，病例组合模型是国家根据疾病的诊断和病情的轻重程度来分类确定医疗费用，并对医院进行经费补偿标准化而产生的模型，其具有医疗服务的技术特性、医疗质量保证和经济分配合理等特征［15］。

2存在问题

2.1病例组合方法选取不恰当

病例组合的分类方法大致分为分组法和分型法。美国等国家采用的是分组法，这种方法采用回顾性超大样本病历数理统计分析判断分组方法，以病人的住院天数为主要分类核心。我国目前受到多方条件的限制，不可能采用这种方法。相比之下，分型法更适合我国国情，但是分型法也存在相应的问题，一些专家对分型法提出反对意见。究竟哪种方法最适合我国的实际情况还需要业界统一。

据专家推算，病例分型至少需要10万份病例。医院要根据患者的初步诊断、并发症和合并症、患者个人情况进行分组，需要计算出精确的分组设计。但是，由于分型标准受人为因素影响，医学界对于某些疾病的界定并不清楚，同种疾病会有多种治疗方法，如何处理患者诊断分类、病情严重程度、社会学特征等因素也十分困难，所以目前难以建立起统一的病例组合模式分类标准。

2.2医疗质量监控不严格

医疗过程中资源的消耗主要由医方掌控，医生的主观判断在病例组合补偿机制中起着关键作用，而病例组合模式的实施会影响医生医疗行为习惯。由于病例组合模式在患者就医前通过病种分组对医院的补偿费用已经固定下来，如果没有严格的监督管理，患者就医时医生可能会出于利益考虑，缩减患者的诊疗项目，缩短医疗服务时间，减少高端药品使用，降低患者的平均成本，并尽量将患者向补偿标准更高的病种分组中转移。这样会导致医疗质量下降，尖端的医疗服务器械使用率降低，医疗技术的创新性将受到影响。而目前我国病例组合模式实施的监管机制还有待完善，医疗过程质量的透明度不高，缺乏对医生诊疗质量进行系统性检测的评价指标体系。如果没有合理有效的监管机制和方法，病例组合模式的实施效果会大打折扣，而医院不能因为要达到医疗服务资源利用最大化和节约成本，而使患者的基本医疗需求得不到保证［16-17］。

2.3医院信息系统不完善

病例组合模式涉及临床医学、数据编码、信息网络系统、统计学和财务管理等多个方面。因此，构建病例组合补偿机制需要长时间的资源整合及大量的数据。这要求医院必须具有完善的医疗信息系统，这个系统包括病人个人信息、疾病相关信息、治疗信息等［18］，每一项都应具体完善。病例组合模式需要将病人按照相似的病情以及临床诊断进行分类，病人的医疗费用是和分组情况挂钩的。如果在病人信息不完善的情况进行病例组合模式分类，医疗费用核算会有偏差，将无法达到预期的效果。我国大多数医院没有健全的医院信息管理系统，无法保证病人病情信息的全面统计。

数据的录入需要严格的编码机制。国际疾病分类采用ICD-10编码，是以病因、解剖部位和临床表现为分类依据。但是其不能体现患者病情的复杂程度，也不能匹配医疗服务资源消耗情况，并不适合于我国病例组合模式的疾病编码。

2.4医疗成本费用不统一

目前，我国公立医院的医疗服务价格不规范，医疗成本难以衡量，无法准确预算医疗成本及费用等因素直接影响了医院病例组合补偿机制的实施。由于不同的医院在级别、所处地区及技术水平等因素存在差异，医疗成本和费用也各不相同。资料显示，某一病种在不同省份、不同医院的医疗费用会相差4~6倍，对同一病种采用不同的诊疗方式产生的医疗费用也会有所不同。

在医改的大背景下，公立医院将逐步取消药品加成，这会对公立医院的收入产生巨大影响。采用病例组合模式的出发点也是控制医疗费用，而盲目采用病例组合模式对医院进行补偿则会造成医院收不抵支，经营困难。政府对公立医院的补偿必须要掌握实际的医疗项目成本，采用统一有效的成本核算方法，加强对人力资源成本的管理，掌握每个医疗服务项目的盈利与亏损程度，并制定合理的补偿基数。

3对策与建议

3.1选择病例组合模式

结合我国疾病谱，尽快建立适合国情的疾病诊断分组。国家卫生行政部门应着手研究，通过立法确保我国病例组合模式实施的政策环境。同时，组织专家对分组法和分型法进行讨论，找出适合国情的病例组合模式，设计合理的分类标准。分类设计必须做到科学、合理、详细，并随着社会发展逐步完善。

相对于分组法，分型法主要以病种诊断为主要因素并结合相关诊断因素综合分型。建立一套基于病例组合，并结合诊疗技术、费用补偿的系统最为关键。马骏在病种DRGs模式费用标准研究中，按照《病种病例分型诊疗技术方案》测算计划医疗费用和该病种出院病例实际付费的检测数据。

3.2加强医疗质量监管

医疗质量监管也是病例组合补偿机制实施后需要考虑的问题。国家卫生行政部门应在这方面予以重视，加强对医务人员的教育，进行分级管理，明确个人职责，避免医务人员因为个人利益而影响病例组合模式的实施。同时，控制医院消极医疗行为，约束医院诱导需求等趋利行为。值得注意的是，病例组合模式实施前医疗质量监管是防止医院过度医疗，造成费用过高，而在病例组合模式实施后，重点则是医生减少医疗服务及将患者向补偿额度高的分组转移。

很多国家在用DRGs模式对医院进行补偿时，一般会采用相关指标来衡量医疗质量，通过具体数值来反映医疗效果、医疗资源消耗、平均住院时间和平均医疗费用等情况，这样可以更加有效准确地观测医疗质量。医院使用计算机信息系统实施标准化的病例组合，通过采集数据和统计分析可以动态地监控病种质量和费用。此外，还可以制定一些措施来控制医疗质量风险，如短期内就医患者再次就医可以免除费用等。

3.3完善医院信息系统

根据实际情况建立适合国情的疾病数据库，建立统一的编码原则，构建匹配的医院信息系统。确保使用统一的病历书写规范，这有利于信息的输入采集和对比。同时，借鉴发达国家电子病历档案经验，采取信息化电子病历，通过数据库存储电子病历档案，完成标准化建设。

医院信息系统的建设要以患者为中心，应包括患者基本信息、病种病情信息、影像信息、诊断诊治信息及医疗费用信息等。通过计算机设定好的计算方式对病种病例自动分类，记录患者在就医过程中的详细病程，建立质量控制标准，对系统操作错误提前预警，各级医生权限不同，加强上级医生对下级医生的审阅管理，通过合理评价和信息反馈进行质量监控。

3.4规范医疗服务价格

医疗服务价格是影响病例组合模式顺利实施的关键因素，所以采用病例组合模式需要平衡影响医疗费用的潜在因素。各家医院要根据自身成本和费用以及患者的需求进行必要的调整，科学有效的进行医疗成本核算，逐步完善补偿机制，加强内部成本管理。

我国医疗保险制度改革处在关键阶段，病例组合模式对于医保来说也是重要的一环。通过医保的改革，根据不同医院的病例组合分配资源并进行经济补偿，加强医院费用控制。病例组合模式的实施和医疗保险改革是相辅相成的，病例组合模式的支付方式可以为医疗保险的支付比例以及保险金额基数提供参考，预付费制度也使得医疗保险的结算更加标准化。通过医疗保险部门与卫生行政部门的合作，利用病例组合模式控制医保基金的支出，可以降低卫生总费用。

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