【提要】为促进学科发展，充分调动广大口腔医学生对口腔颌面外科学这门学科的兴趣，该院在国家针对医学教育深化改革的大背景下，着眼于从实际情况出发，提出相关改革方案并予以实施。首先将以案例为基础的学习（CBL）和以问题为基础的学习（PBL）相结合，以种植外科教学作为切入点，先从实践入手，返回理论再到实践的方法，让学生的知识累积做到以点概面。其次，根据调查后发现，目前国内各大医学院校针对口腔颌面-头颈部显微外科技术大多停留在书本理论教学层面，在此次改革计划中，为了培养学生的动手能力，建设数字化口腔显微外科实验室，开展大鼠腹主动脉的显微血管吻合实践教学，培养学生对本门学科专业的热爱和创新能力。经过阶段性实践证明，采用这些改革的教学实践方法能够有效增强同学对该学科的认识，提高他们的动手能力和创新能力，缩短理论与临床之间的差距，获得了较好的教学效果。
【关键词】口腔/外科学；教育，医学；基于问题的学习；牙种植；显微外科手术
作者：赵文杰1，黎庆2，郭祥林2，张磊1，夏德林1，肖金刚1（西南医科大学附属口腔医院：1.口腔颌面外科；2.口腔医学实验教学中心，四川泸州646000）
进入21世纪以来，我国各大医学高校的口腔医学教育得到长足的进步。口腔颌面外科学是口腔医学教育的重要组成部分，包括理论教学和实践教学两部分，它是一门主要依靠不断实践总结的专业课程，主要原因在于口腔颌面外科涉及面大而广，其学科领域不仅涉及口腔专业知识，并且与临床普外科基本知识密切相关。大多数高等口腔医学院校依旧保持着传统的教学方法，课堂上配备多媒体教学软件来讲授理论知识，而多媒体课件中多以理论知识的单向性灌输为主，课件中多数为枯燥的文字以及数量有限的图片。除此之外，经过理论讲授后再进行简单的实践教学，会造成理论与实践的脱节，即学生在以一种目标不明确的状态进行实践操作，不但很难激发学生对口腔颌面外科学学习的兴趣，而且不能达到预期的教学效果[1]。
口腔颌面外科学多偏重实践操作，而纷繁复杂的头颈部解剖结构，不仅理解起来十分困难，而且实际操作中也较难辨识，导致大多数学生一开始从心理上就对该学科产生畏难情绪，不仅很难激发学生学习的兴趣，并且缺乏对其综合性、全方位的认识，更难以了解和掌握该学科最新前沿技术进展。同时，口腔颌面外科技术通常需要临床见习、实习，以增进对口腔颌面外科知识的实际应用，将理论过渡到熟练掌握操作技能。但由于口腔颌面外科的特殊性，术前情况常常和术中所见存在一定差异，有时会出现临时改变原定手术方案，此外，由于诸多因素的限制，外科手术不可能允许太多学生进行现场观摩，即便遇到相同或者类似问题也难实现统一解决，间接地浪费教育资源，并且同学间较难产生统一的认知，发现自身问题也很难找到解决问题的方法。
显然传统教学模式已经不能适应现代口腔颌面外科教育发展的步伐，因此，教学模式上的趣味性、直观性、深刻性、扩展性、互动性和教学内容上的前沿性、新颖性、可操作性等成为当前形势下口腔颌面外科学教育理论和实践教学中的改革新思路。口腔颌面外科临床教学实践中要充分调动学生学习的主观能动性，培养外科医生的思维模式以及将理论知识转换为实践的能力，根据实际需要细化并丰富教学内容，以外部教学环境及临床前沿技术提高学生实践操作兴趣，以师生角色转换为切入点，充分调动同学的求知欲，在具有扎实理论的基础上，创新进行实践操作，培养学生的知识转换能力和应用能力。为此，本院积极创新教学改革思路，期待能够从教学改革实践中摸索出一条切实可行的教育改革方案，提高口腔颌面外科学教学质量，培养优秀的口腔颌面外科医生。
1以问题为基础的学习（problem-basedlearning，PBL）教学法和以案例为基础的学习（casebasedlearning，CBL）教学法相结合
PBL教学法是由美国神经病学家Borrows教授首先提出，是基于问题为基础，学生为主体，教师为导向，以小组讨论的方式进行教学的方式[2-3]。而CBL教学法则是以临床实际病例为切入点，结合理论和实际应用，以启发性为主要模式进行教学[4-5]。这2种教学模式均是以构建主义教学思想为主导，是基于传统学科课程教学模式上思想方法的突破，但从教学目的、方式以及适用性比较，各自存在优势与不足[6]。
在PBL教学模式下，增强发挥学生自主能动性，培养自学能力、独立思考能力，以及分析问题、解决问题的能力，学生主动将理论知识应用于实践中；与此同时鉴于口腔颌面外科临床病人病情的复杂性，PBL模式下促使同学不断加强与普外基础知识之间的联系，培养由全身到局部，由宏观到具体的外科思维模式。同时也存在不足之处，该模式下，学生需要耗费较多时间查阅资料、自学总结，每天繁重的临床实践任务无形中压缩了讨论过程的时间，而讨论部分也是最重要的部分；其次，部分学生对于学科侧重点把握不够充分，对于个别问题过分钻研，导致阶段性需掌握的重点不能充分领会[7]；再次，我国目前的医学教育现状是医学本科阶段较缺乏自主学习的能力和习惯[8]，如果在该阶段完全实行PBL，则可能发生教材理论与临床实践脱节，教学目标及教学质量难以把控。
CBL模式是通过对临床病例的分析，学生模拟主管医生的身份，直接面对患者的过程[9]，特点在于带教教师通过事先准备的典型病例引导学生发现问题，解决问题。在病例资料的展现形式上突出病例情景再现，做到图文并茂、声情并茂，使口腔颌面外科教学更生动形象，寓学于乐，寓学于思，由此吸引学生专心致志地融入课堂学习。将理论和实践紧密地结合在一起，让学生更加形象、理解性地记忆。
将二者结合分析后发现，教师通过选取包含内容丰富的典型病例，将需要掌握的理论知识有机结合到真实的案例情景中，学生通过对案例的自主分析，推理和判断，以小组讨论的方式解决“实际问题”，追寻现象背后的科学原理。此两种教学方法的结合，以另一种方式弥补学生临床实践的不足，为其提供了广阔的实践空间。就偏重于实践的口腔颌面外科学这门学科来讲，PBL和CBL教学法的结合，间接地增强学生的临床实践能力，并且将偏重于抽象理论化的口腔颌面外科知识，以临床实践的形式展现出来，不仅培养了学生对口腔颌面外科的兴趣，并且做到了外科知识的灵活运用，提高学生学以致用的能力。
2数字化口腔教学实验室
现代计算机科学技术飞速发展，促使计算机辅助技术、多媒体技术、网络通信技术相联合，将实验资源数据化，使得实验室在时间、空间以及内容上得到充分的延伸[10]。
除了进行理论学习以外，实践技能操作也是构成医学教育体系的重点，是实现从医学生到临床医生角色转变的唯一途径。口腔颌面外科学内容包括复杂的头颈解剖结构，涉及病理、影像等多个学科和手术操作，除了具备外科思维以外，更注重形象认知以及实践技能操作[11]。
在口腔颌面外科本科教学活动中，口腔颌面颈部解剖结构的熟悉程度是该学科的基石，但是从本院以往的教学及学生课后反映情况来看，不论是理论授课还是实践教学，都属于反复而枯燥的过程。长此以往多数学生会产生厌烦心理，直接影响教学质量。如何提高学生外科解剖能力，掌握手术基本操作，历来都被临床带教教师所重视。目前，口腔颌面外科实践课中主要以理论讲授，观摩带教教师操作后，学生以小组的形式分别进行操作。
为了解决以上出现的这一难题，本院多次召开有关口腔颌面外科学教学专题研讨会，根据现有的教学条件及资源，从实际出发，依托口腔医学院省级口腔医学实验教学中心的口腔数字化多媒体实验教学系统，在西南地区率先在口腔医学本科教学中开设显微外科的实验教学。该教学系统由手术显微镜、高清电子显示器以及中央控制台构成。学生可作为独立单位进行显微镜下手术操作，并且通过数据传输系统，还可以将操作的每个细节，通过显示器清晰地展现出来，以便于学生及时发现自身出现的问题，带教教师也可同时给予正确的指导，规范学生的实践操作。
该实验室的落成极大激发了学生对于口腔颌面外科学的学习热情，培养了他们的创新精神，锻炼他们的动手能力，并起到了教学相长的远期良好效果。
3适应口腔颌面外科常见病、多发病的变化，适时增加新的实践教学内容
随着口腔颌面外科常见病、多发病的变化，一系列新技术包括显微外科技术、数字化外科技术、种植外科技术等在口腔颌面外科的广泛应用，相应的实践教学内容也应该随之变化。为解决以上难题，提高口腔颌面外科的教学效果，本院积极探讨并付诸实践，提高学生对本门课程兴趣的同时，巩固本专业基本临床操作技能，依托口腔数字化实验室条件，开展显微外科教学和种植外科教学实践，收到良好效果。
3.1显微外科实践教学显微外科作为目前外科界新兴的一门重要技术已广泛应用在了神经外科、骨科、整形外科等领域。而在欧美等发达国家，显微外科技术已经被规定为青年医师必须掌握的一门基础技术[12]。近年来，本院率先在口腔本科生中开展显微外科实践技能训练，目的在于提高学生动手能力和外科综合素质的同时，加深对口腔颌面外科这门学科的理解。
在具体显微外科操作中，待带教教师统一讲解并进行示教后，由学生各自完成实践任务，具体内容主要是进行显微血管吻合的操作训练。李军等[13]采用大动物离体肠系膜血管进行吻合（离体血管直径约1～2mm）；李建等[14]采用大鼠颈总动脉端-侧进行吻合（颈总动脉直径0.8～1.0mm）；宋文超等[15]曾采用大鼠股动脉进行吻合（股动脉直径1～2mm）。以上实验模型均有优势与不足，在此基础上作者采用大鼠腹主动脉[直径约为（1.76±0.10）mm]进行血管吻合训练。首先，动物模型上行血管吻合训练是将显微外科技术从实验阶段过渡到临床实践的桥梁；其次，由于腹主动脉主干部分分支较少，动物模型的制备相对简单，学生经过训练后可独自操作完成；最后考虑到学生的实际情况，显微操作技术应当由简入难，这就要求需要吻合的血管端口直径应较为恒定，否则可能导致学生难以完成既定的考核目标，适得其反。实验结束后要求学生能够独立吻合大鼠腹主动脉，吻合后血管通畅，吻合端无扭曲、畸形，断端两边平整光滑无台阶，搏动一致，视为合格。
3.2种植外科实践教学口腔种植学是以口腔颌面外科学为主导，兼顾口腔修复学、美学等在内的一门新兴学科。随着国民经济的不断发展，种植以其独特的优势在临床中被普遍采用，为适应现代社会对口腔种植修复的更多要求，口腔医学生必须具备一定的口腔种植临床基本知识和操作技能。将种植外科作为单独教学实践项目开展，制定以下方案。
口腔种植是口腔医学领域中多门学科的综合体，作为教师应该明确，单纯采取外科手术的方式植入种植钉是远远不够的。核心在于应该培养学生宏观思考的能力，将学生从普遍认为的口腔种植作为单纯手术操作的思维模式中分离出来。运用口腔修复学、口腔美容医学、牙合学、口腔正畸学等多种学科的知识综合考虑，反向思考种植手术的可行性以及预期效果，最终设计出理想的治疗方案。
教师根据学生的具体情况安排种植实践课以及临床见习。带教教师可以在实体口腔模型上，讲授常用种植外科器械的种类及应用，加深学生对种植理论的理解，同时可以进行体外模拟种植手术过程。
教学结束后，让学生自己采用PPT汇报的形式，对自己目前所掌握口腔种植学知识进行讲授，教研组的评委教师可以根据学生的命题，框架结构，内容深度等方面进行提问、评价。最终根据学生综述的水平及各项表达能力打分，确定最终的考核成绩。
经过以上培训，学生亲身体会到作为一名口腔颌面外科医生不仅需要扎实的理论基础而且手术操作更为精细，学生在主观上重视并主动参与到枯燥的外科理论学习中，避免了仅依靠被动灌输来获得知识，大幅提高学生学习的积极性和学习效率。本院学生三次参加由教育部高等学校口腔医学专业教学指导委员会主办的“国际口腔医学本科生操作技能大赛”，获得一等奖2次、二等奖1次的好成绩。
4改革课程考核方案为形成性评价和理论考试相结合
改革传统的考核方式，将形成性评价结合传统的理论考试结果作为该门课程的最终成绩。制定了平时成绩记分的方式，对学习态度、学习内容、学习方式和学习效果四方面兼顾考核。
课程考核改革方案实施以来，教师的教学行为发生了改变，在教学过程中更加注重与学生的互动，更加注重引导学生质疑、调查、研究，在实践中主动地学习。增加了每学期2次的临床病例专题讨论，培养学生的学习兴趣，引导学生思考问题、解决问题，提高学生的专业能力。把学生的注意力和兴奋点吸引到教学过程中，把平时考核的过程变成提高学生能力和水平的过程，使学生做到平时学习有压力、有紧迫感，不至于出现临考前突击复习应付考试的局面。每堂课后的思考题让学生利用课后的时间去思考，查阅相关文献，加深学生对课堂教学内容的理解，同时学生的自学能力得到了较大提升。
学生的学习方式也在逐步发生改变。学生一改过去被动地接受课本上现成结论，变为现在的参与式学习，学生积极地动脑、动手、模仿实验，获得知识和切身体验。课程改革提高了学生学习的积极性，他们的学习能力、实践能力也得到了很好的培养。学生平时分小组进行讨论，在课堂上汇报讨论结果，而教师则根据每个小组的讨论结果，做出相应的点评并打出相应的平时成绩。整个过程让每位学生都独立思考，使学生和教师、学生之间能够很好地交流，培养了学生的团队协作意识。
综上，教学改革科目的开展促使口腔医学生变换一个角度理解这门学科，体会作为一名口腔颌面外科医生需要具备的素质，目的在于培养学生对口腔颌面外科学专业的热爱以及动手能力。本院探索出的教学改革模式强调口腔医学生对各类口腔颌面外科常见病、多发病的理论掌握；显微外科和种植外科实验室的投入使用促使学生将获得的理论知识在实践中得到运用，在具有扎实基本知识的和操作能力的基础上，了解本学科前沿技术，激发学习的动力。有效加强了理论和实践的结合，使得课堂理论教学与临床实践的差距逐渐缩短，培养学生对口腔颌面外科临床实际问题的解决能力，以顺利完成由课堂学习向临床工作的转变。
