肖展豪 李 坚 潘 玲 王文钧 高晓乐
厦门大学附属福州市第二医院骨科，福建福州 350007
[摘要] 目的 介绍后交叉韧带损伤中采用inlay技术的适应症及临床早期疗效。 方法 选择2010年5月—2013年12月该科收治的后交叉韧带断裂采用inlay方法重建的62例病例，在后交叉胫骨止点处做一个长2 cm，宽1～1.2 cm，厚0.8 cm的呈梯形的骨槽。取一端带骨块的异体跟腱，将骨块端制成与骨槽相匹配形状，嵌入骨块，以2枚空心加压螺钉固定。关节镜下做后交叉韧带股骨隧道，以牵引线将移植物肌腱端抽入股骨隧道，并以挤压螺钉固定。术前、后均采用IKDC评分，查体，KT-1000测量。结果62例病人经8～36个月随访。术前后抽屉试验均为3度以上，除1例病人术后13个月因外伤再次断裂行翻修手术外，术后复查病人后抽屉试验8例为0度，35例为1度，18例为2度。IKDC评分A级为16例，B级为45例，D级1例。术前KT-1000测量平均为13.2 mm（10～19 mm），术后平均为4.5 mm（3～13 mm）。 结论3度或3度以上后交叉韧带损伤采用inlay技术重建临床早期都得到了满意的疗效。
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关键词 后交叉韧带；inlay；关节镜
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（c）－０044-02
随着高能量损伤的增多，后交叉韧带（PCL）损伤的发病率越来越高。PCL损伤后膝关节后侧稳定性丧失，从而发生早期膝关节骨性关节炎。PCL损伤后临床上以查后抽屉试验即胫骨平台相对股骨内髁后移程度来分为3度。0表示正常，1度后移0～5 mm，2度后移6～10 mm，3度后移＞10 mm。单纯的PCL损伤临床上较为少见，常合并有后外侧复合体（PLC）、内侧副韧带（MCL）、前交叉韧带（ACL）的损伤。目前对PCL损伤的重建方法主要有经胫骨骨道技术和inlay技术。目前为止，对哪种重建方法可以提供临床最佳疗效还没有明确的共识。2010年5月—2013年12月年该科收治的后交叉韧带断裂采用inlay方法重建的62例病例，均获得随访，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组62例，其中交通损伤45例，重物压伤13例，运动损伤4例。男42例，女20例；年龄19～55岁，平均年龄35.3岁。损伤的类型包括：单纯PCL损伤8例，PCL+PLC损伤34例，PCL+PLC+ACL12例，PCL+PLC+MCL+ACL8例。
1.2 手术适应症及禁忌症
后交叉韧带1度及2度的损伤，可以保守治疗。只在3度的后交叉韧带损伤才具有手术适应症。或者在1度及2度损伤合并其他韧带的损伤比如后外复合体的损伤，或者有明显症状的患者，也有手术适应症。
对于骨骺未闭的儿童，胫骨侧后交叉韧带止点撕脱骨折的患者及单纯的后交叉韧带1度及2度损伤的病人，不考虑手术治疗。
1.3 手术方法
采用硬腰双联麻醉或者全麻，患者采用特殊的漂浮体位，即健侧卧位，但必须满足患侧髋关节可以外展外旋及屈髋屈膝各90°。常规消毒铺巾后，连接关节镜设备，驱血打止血带。将患肢屈髋屈膝外旋置于手术台面，常规行关节镜检，明确后交叉韧带损伤及合并损伤。镜下做后交叉韧带的股骨隧道。放入牵引线一端引出股骨隧道外，一端放入后关节囊后交叉韧带止点处，退出关节镜。取带骨异体跟腱，将骨块予修成长2 cm，宽1～1.2 cm，厚0.8 cm的梯形骨块，肌腱端予编织成直径为10 mm或9 mm的腱束。将体位恢复为分健侧卧位，标记后关节线。在腓肠肌内侧头与半膜肌之间做后关节线上方1 cm至关节线下3 cm纵切口。向外侧拉开腓肠肌内侧头，暴露后关节囊，予切开，就显露出了后交叉韧带的胫骨止点处。在该处做一个与前述骨块大小一样的骨槽。将处理好的异体跟腱束骨块端嵌入骨槽，以2枚空心加压螺钉固定。另一端通过牵引线抽过股骨隧道，抽紧后从外到内以挤压螺钉固定。检查后交叉韧带的稳定性后，关节镜再次进入关节腔，检查重建的韧带形态，常规止血，冲洗关节腔后，缝合切口。
1.4 多发韧带损伤处理
合并多发韧带损伤的，均予以修补或重建。其中PLC及ACL均予以重建，MCL予以缝合修补。
1.5 术后康复
术后采用伸直位支具保护，防止膝关节后沉，当天即可开始股四头肌等长收缩，直腿抬高等锻炼。术后配合冷疗。3周后开始膝关节被动的屈曲锻炼，至9周内屈曲达到90°，12周内达到120°即可。12周内避免主动的屈膝动作。术后扶拐6周，支具保护12周。6周后可不扶拐支具保护下部分负重行走，12周后去除支具行走。
2 结果
2.1 随访时间
所有病人均获得随访，时间为8～36个月。平均为18.5个月。
2.2 不良事件
均无感染、神经血管损伤等并发症发生。膝关节活动度伸直均无受限，屈曲均可超过120°。
2.3 临床查体比较
术前所有病例后抽屉试验均为3度以上，术后除1例在第13个月时因缆绳绞伤致PCL再次断裂行翻修手术外，余下8例为0度，35例为1度，18例为2度。
2.4 KT-1000测量比较
术前KT-1000测量平均为13.2 mm（10～19 mm），术后平均为4.5 mm（3～13 mm）。
2.5 IKDC评分比较
IKDC评分术前均为D级，术后评分A级16例，B级45例，D级1例。
3 讨论
3.1 后交叉韧带损伤后重建手术的意义
PCL是限制胫骨后移的主要稳定结构，当它损伤的时候导致膝关节的不稳定，从而继发半月板损伤，软骨损伤，导致早期的膝关节骨性关节炎。
3.2 传统经胫骨隧道技术与inlay技术的比较
PCL损伤后的重建技术有多种，包括经胫骨技术，双束重建技术，inlay重建技术等。目的都是希望通过一种手术技术来良好的恢复膝关节的稳定性。
传统的经胫骨隧道技术，由于胫骨隧道的角度问题使肌腱穿出隧道进入关节内的时候存在一个“杀手转弯”的问题。当膝关节进行反复的屈伸活动时，肌腱与胫骨隧道反复摩擦最终导致肌腱的变薄、拉长、隧道扩大，从而导致膝关节稳定性欠佳。而inlay技术通过在胫骨平台后侧的镶嵌技术避免了“杀手转变”的问题，从而避免了重建的韧带松动的风险。
传统的经胫骨隧道技术可以全关节镜下操作，患者采取仰卧体位即可。而inlay技术需术中改变体位，采用漂浮体位，较难以掌握。
3.3 手术技巧
术中骨块及骨槽处理成梯形这样可以嵌压更为牢靠。采用漂浮体位时可以垫高患肢，并使手术床适当往对侧倾斜，这样可以减少暴露胫骨平台后侧的难度。手术当中注意保留后交叉韧带的残端，从而保留血供促进重建韧带的愈合，并且残端上保留的神经能提供更好的本体感觉促进术后的功能康复。术中还应注意股骨隧道边缘的钝化处理，避免对股骨端的肌腱的切割。另外股骨的隧道也应尽可能加大角度，避免和胫骨侧转弯角同样的问题。
3.4 手术前后比较
该组病例术前查体后抽屉试验均在3度以上，术后8例0度，35例1度，18例2度。KT-1000测量术前平均为13.2 mm，术后平均为4.5 mm。术前IKDC评分术前均为D级，术后A 级16例，B级45例，D级仅为1例。结果显示术后较术前膝关节的稳定性及功能评分得到明显的提高。
综上所述，胫骨inlay技术为PCL损伤的重建提供了又一个可靠的手术方案。
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（收稿日期：2014-11-20）
