曹建明 徐丽辉 杨勇 白倩 王福川
河北医科大学附属医院邢台市人民医院创伤骨科手外科，河北邢台 054031
[摘要] 目的 探讨应用同侧前臂供区的游离静脉动脉化皮瓣修复伴有动脉损伤的手指软组织缺损的临床可靠性及可行性。方法 自2012年9月—2014年1月，该院采用同侧前臂静脉游离皮瓣修复手指皮肤及软组织缺损共20例，其中男性15例，女5例，年龄在17～52岁，平均33.5岁。结果 修复面积在1.0 cm×2.0 cm～1.8 cm×4.0 cm，其中16例完全成活，3例部分浅层皮肤坏死，1例部分皮肤全层坏死，均经换药后愈合。根据中华医学会手功能评定标准评定[1]，优18例，良1例，差1例，优良率为95%。结论 应用同侧前臂供区的游离静脉动脉化皮瓣修复伴有动脉损伤的手指软组织缺损，手术操作简便，成活率高，能较大程度上恢复伤指的组织结构和外观，值得临床推广。
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关键词 同侧前臂供区；游离静脉动脉化皮瓣；动脉损伤；手指软组织缺损
[中图分类号] R658.2[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０106-02
在临床工作中，经常会遇到手指软组织缺损同时伴有血管损伤的患者，此时如果软组织缺损不能及时修复，会导致手部功能的丧失，严重影响患者的生活质量。自Nakayama等1981年首次建立动脉化静脉皮瓣模型获得成功以来，游离静脉动脉化皮瓣逐步广泛的应用于临床。该院自2012年9月—2014年1月，应用同侧前臂供区的游离静脉皮瓣修复伴有动脉损伤的手指软组织缺损20例，效果明显，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者20例，男性15例，女性5例；年龄17～52岁，平均33.5岁；均为手指软组织缺损伴有动脉损伤，同时存在骨、肌腱、神经外露者，不能接受游离植皮。其中电刀刨伤13例，刀削缺损伤6例，挤压缺损伤1例。软组织缺损范围在1.0 cm×2.0 cm～1.8 cm×4.0 cm，全部采用取自同侧前臂的游离静脉皮瓣进行修复，其中5例急诊行清创，取静脉皮瓣一期修复；另外15例则在受伤后3～5 d行皮瓣修复。根据中华医学会手功能评定标准进行评定。
1.2手术方法
1.2.1受区处理臂丛神经阻滞麻醉成功后，取平卧患肢外展位。肥皂水刷洗，双氧水冲洗，彻底清创，清除坏死及挫伤的软组织，直至新鲜组织有渗血。对于伴有骨折、肌腱断裂、神经断裂者，做相应的固定及吻合处理。在显微镜下找出受区可供吻合的动静脉，游离至血管内膜完好，正常出血或喷血。动脉通常选用指固有动脉、指总动脉；静脉通常选用指背静脉、头间静脉或手背静脉。
1.2.2皮瓣的设计、切取与移植为了更好的显示前臂浅静脉的走行，上止血带前不要驱血，使静脉充盈，根据创面大小在同侧前臂远端掌侧设计皮瓣，由于静脉皮瓣在术后易回缩，故设计时供区皮瓣面积应大于受区10%~20%。选择管腔直径与吻合血管相似的两条或以上浅静脉作为皮瓣主干静脉，两条静脉在皮瓣纵轴上较均匀分布且与皮瓣的走行一致。游离并切取出皮瓣远近端静脉，并做标记，同时结扎与深静脉的交通支。桥接吻合动脉时，应将皮瓣倒置[2]，采用10-0或11-0无损伤缝合线吻合血管：将一条静脉与受区的指动脉远、近端吻合，另一条静脉近心端与受区的静脉吻合。由同侧前臂切取的皮瓣宽度小于5 cm，均可直接缝合。
1.2.3术后处理术毕皮瓣下常规放置橡皮引流条[3]，防止皮瓣肿胀、保持引流通畅。辅助石膏托固定患手于功能位，并露出皮瓣供观察血运情况。由于是静脉皮瓣动脉化，皮瓣早期颜色为暗红或紫红，有不同程度的肿胀，甚至张力性水泡。因此术后需抬高患肢，禁烟、保暖，常规“三抗”治疗，同时监测皮瓣色泽、温度、静脉回流及毛细血管反应情况。
1.3统计方法
采用spss 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差表示。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义
2结果
本组20例通过调查问卷的随访方式获得3～12个月的随访，平均6.5个月；其中16例完全成活，3例部分表浅的皮肤坏死， 未进一步处理自行愈合，1例部分皮肤全层坏死，经换药后愈合。皮瓣早期肿胀，张力较大，颜色紫红或暗红，有的皮瓣边缘形成水泡。一般5~10 d后，皮瓣肿胀消退，张力恢复，色泽转红润，皮瓣成活。术后12个月，皮瓣供区仅遗留瘢痕，无疼痛等不适，腕关节活动无障碍。根据中华医学会手功能评定标准[1]评定，优18例，良1例，差1例，优良率为95%。
3讨论
游离静脉动脉化皮瓣的可行性、成活机制及原理：静脉皮瓣是指皮瓣的血液循环主要由静脉系统供血的皮瓣，一般可分：为三类动脉血供养的静脉皮瓣、静脉血供养的静脉皮瓣和单纯静脉皮瓣。本实验所用的静脉皮瓣指的是动脉血营养的静脉皮瓣，其成活过程有别于经典皮瓣：动脉血需逆静脉生理血流的方向灌注，然后通过静脉的侧路或旁路，进行迷宫式循环，再由毛细血管经另一条静脉回流。而陈剑名等[4]认为动脉化静脉皮瓣移植早期循环方式为动脉血流入细静脉后，经细静脉间交通支回流至起回流作用的细静脉内，这种非生理性的循环方式容易造成静脉回流不畅而肿胀；后期随着侧支循环的建立和完善，肿胀逐渐减轻。本组20例皮瓣早期均不同程度的肿胀，其中16例完全成活，3例术后2~3 d皮瓣边缘部分组织坏死，后期肿胀逐渐消退，颜色渐接近正常，未行处理自行愈合，1例部分皮肤全层坏死，经抽吸疱液并换药后愈合。因此，切取皮瓣时，需保证皮瓣内含有2条或以上的静脉，最少应包含有一根浅静脉[5]，其中一条与动脉吻合，保证皮瓣的血供，另一条与静脉吻合，保证血液回流的充分。充分的血供和有效的回流是游离静脉动脉化皮瓣成活的基本条件。
游离静脉动脉化皮瓣区别与其他皮瓣的优势及特点：临床工作中手指软组织缺损同时伴有动脉损伤及骨、肌腱、神经等组织外露情况比较常见，修复方法也很多，前臂游离静脉皮瓣是其中较为流行的一种[6]。本组实验研究采用同侧前臂供区的游离静脉皮瓣吻合指动脉的同时亦可修复软组织缺损，特别是在手指中、小型软组织缺损修复上取得了良好效果，相比其他皮瓣有其特殊的优势：①前臂远端掌侧皮肤及浅筋膜较薄，滑动性好，移动性大，静脉网丰富，切取及操作简便；②手术在同一术区，可一次完成切取及移植，无需二次手术；③前臂供区质地与受区手指皮肤类似，抗磨抗压性好，适宜修复手指部软组织缺损；④皮瓣内血管的直径与伤指血管相近，且交通支多，便于吻合时根据不同情况选择；⑤皮瓣内血管亦可重建静脉回流；⑥不损伤供区内重要的动脉及组织，切取皮瓣宽度不超过5 cm，通常可直接缝合，对供区外观及功能影响不大，利于早期恢复。相比与其他游离皮瓣，本组20例供区均直接缝合，不需另外植皮术，减少了对供区的再次损伤。陈飞[7]等应用动脉化静脉皮瓣修复伴有骨、肌腱、神经血管外露的手指软组织缺损32例32指，亦取得了较满意效果。
静脉皮瓣也存在着许多缺点及不足，面临着早期皮瓣易肿胀、术后24~72 h内容易发生血管危象[8]，较生理性皮瓣成活率低等问题，所以皮瓣切取时应在深筋膜下进行，尽可能包含2条以上浅静脉，多吻合静脉，改善静脉回流，提高皮瓣移植早期的成活率。为保证皮瓣成活率，受区动静脉血管必须游离至血管内膜正常部位，创面的新鲜有利于受区新生的毛细血管生长，同时促进皮瓣侧支循环的建立，最终提高皮瓣的存活质量。鉴于手指部供区面积较小，对于纤维外科操作要求较高，使得该静脉皮瓣也存在一定的局限性。因此皮瓣的切取面积不可太大，否则容易造成皮瓣缺血坏死，一般应大于受区10%~20%，皮瓣直径<6 cm。且术后皮瓣下常规放置引流，防止因静脉皮瓣回流不畅造成的管腔淤血及积血，有利于组织愈合、血运重建和降低感染率。
结合本组病例治疗效果，以及在临床工作中对静脉皮瓣动脉化研究的深入，本组实验将其应用于中、小面积手指部软组织缺损的修复取得了较满意的临床效果，但前臂游离静脉皮瓣往往存在供血不足，术后易出现皮瓣淤血肿胀、水疱形成、表皮坏死等情况，且毕竟本组病例样本量较小，需进一步扩大样本量的临床研究以印证其应用价值。此外，对于不同血管吻合方式造成的血流动力学特点及手术效果是否有差异仍需进一步研究。
综上，应用同侧前臂供区的游离静脉动脉化皮瓣修复伴有动脉损伤的手指软组织缺损，手术方法简单，成活率高，最大程度上恢复了伤指的组织结构和外观，同时对供区影响小，是一种操作简便、效果可靠的方法。
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参考文献
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（收稿日期：2014-09-16）
