杨国平
云南省曲靖市第一人民医院耳鼻喉头颈外科，云南曲靖 655000
[摘要] 目的 探讨筋膜外植法在鼓室成形术中的应用及价值。方法 回顾性分析2011年9月—2013年12月，在该院五官科接受筋膜外植法鼓室成形术治疗62耳的临床资料，对患者进行随访调查，观察患者的外耳道宽敞度、鼓膜的形态以及听力的恢复情况等。结果 该研究中62耳包括中耳胆脂瘤23耳，慢性化脓性中耳炎39耳。术后均在Ⅰ期愈合。经随访调查，所有患者的外耳道均宽敞，鼓膜的形态良好，未见听力下降者，同时未见任何并发症情况。 结论 筋膜外植法鼓室成形术的治疗效果显著，具有操作流程规范、术中视野暴露充分、病变清除干净彻底等优点，可以作为治疗慢性中耳炎的首选术式。
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关键词 筋膜外植法；鼓室成形术；中耳炎
[中图分类号] R764.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）09（c）－０121-02
鼓室成形术是近年来治疗耳科疾病的常用方法，该术式科依据鼓膜移植物与残余鼓膜的关系，将鼓室成形术分为筋膜外植法和筋膜内植法[1]。临床治疗慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤疾病时，通常采用筋膜外植法鼓室成形术，必要时可加做开放式乳突根治术[2]。该研究回顾性分析该院2011年9月—2013年12月期间收治的五官科接受筋膜外植法鼓室成形术治疗62耳的临床资料，探究该术式的手术方法及临床价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究选取在该院五官科接受筋膜外植法鼓室成形术治疗的53例患者（62耳），男性患者29例，女性患者24例；年龄21～65岁，平均年龄（42.3±2.9）岁；病程3个月~35年，平均病程（12.6±3.5）年；左侧病变32耳，右侧病变30耳；其中双耳患病为9例，单耳患病为44例。患者入院后，均详细询问患者的病史，并进行详细的耳部检查和相关辅助检查，例如纯音测听、CT扫描等。
1.2 方法
筋膜外植法鼓室成形术的类型有3种：筋膜外植法鼓室成形术、筋膜外植法鼓室成形术辅以完璧式乳突根治术以及筋膜外植法鼓 室成形术辅以开放式乳突根治术，这3种统称为筋膜外植法鼓室成形术。
筋膜外植法鼓室成形术主要有以下八个步骤组成：①耳道内行骨耳道皮瓣：采用镰刀状刀沿着骨鼓乳缝合鼓鳞缝行两个纵形切口，同时使用柳叶刀在近鼓环附近1～2 mm处横行低位于外耳道的后方连接处行纵切口，在近外耳道骨-软骨交界处及外耳道前方高位连接处行宗切口。②行耳后切口并取颞筋膜：在耳后行C型切口直至筋膜层，取面积为2 cm×2 cm的颞筋膜备用，然后掀开门型肌骨膜瓣，向前撑开耳廓和耳道后壁的皮瓣，将外耳道充分暴露。③切除外耳道皮肤：将外耳道的前壁皮肤游离并取下，放置在生理盐水中备用，在分离皮肤时一定要尽量将残留的鼓膜上皮层同时取下[3]。④扩大骨性外耳道：采用电钻将外耳道前下壁骨性隆起磨除，扩大骨性外耳道。⑤残余鼓膜去上皮化：在第3步中已将大部分的鼓膜上皮去除，此时要尤其注意清理鼓环外侧1 mm的外耳道前下骨壁，防止残留上皮形成囊肿，同时要去除锤骨柄上的残余鼓膜，在行鼓膜上去皮化时如果发现鼓膜出现钙化或局部萎缩，要将相应的部位去除，只剩下鼓环也不会对筋膜铺放造成影响。所有患者经颞骨CT扫描，分别进行水平位扫描和冠状位扫描，CT机为我国迈瑞公司生产的BC-3 600 CT。待完成去上皮化后，一定要探查并清除中耳病变，依据患者病情、CT检查结果、术中所见患者的病变范围及病变程度，判断是否采用开放乳突腔，同时依据实际需求，放置人工听小骨。⑥筋膜铺放：将在第一步中备用的颞筋膜经脱水后修剪成1.3 cm×1.5 cm的椭圆形，为了利于筋膜骑跨于锤骨柄的下方，可在筋膜上剪一个小口，切口的前端可与鼓膜张肌腱接触。颞筋膜向下铺开时，尽量不要与骨壁有过多的接触，接触最多不能超过1 mm，颞筋膜切口处的前缘覆盖于裸露的锤骨柄上，保持较好的鼓膜外观。如果患者的锤骨柄缺失，为了加固筋膜，可将筋膜剪开两个小口，在中间形成小片附着于上鼓室外侧壁后方，筋膜的后上缘可向前覆盖，重叠在筋膜前缘并封闭中耳腔。如果手术一期完成，可在鼓室内衬以0.13 mm的薄硅胶膜，以防止鼓膜粘连，同时有利于鼓室内的黏膜修复[4]。⑦修复外耳道前壁皮肤：将取下的外耳道前壁皮肤修复后重新放置在原骨面处，可稍微重叠与筋膜1 mm，能够有效提升上皮化的速度，同时能够防止局部瘢痕和钝角的形成，同时采用可吸收的止血明胶海绵进行固定。⑧修复皮瓣并缝合切口：修复外耳道后壁皮瓣，经耳道内调整回原位，耳道内可填充浸入抗生素溶液的明胶海绵，在耳道口留置消毒棉球，将耳道切口进行分层缝合，最外层可采用可吸收线进行皮内缝合，增加美观性，然后行常规加压包扎。
地塞米松磷酸钠的氧氟沙星滴耳液的制备：氧氟沙星3.0 g（浙江新昌制药有限公司），地塞米松磷酸钠0.5 g（天津药业有限公司），氯化钠8.3 g（天津开发区海光化学制药厂），新洁尔灭0.5 g，醋酸（1 mol/L），氢氧化钠适量，注射用水加至10 000 mL，无菌分装即得。患者在术后需要给予静脉滴注抗生素治疗5 d，术后2 d可拆除包扎，术后7 d可给予含有0.05%地塞米松磷酸钠的氧氟沙星滴耳液，2滴/d，2次/d，连续使用6周。完成手术后对患者实施家庭回访，对患者疾病恢复情况进行调查。手术患者听力检测采用纯音测听，采用电子纯音电子听力计施加不同频率纯音，检测患者耳听阈值。
1.3 统计方法
利用spss15.0统计学软件对该研究数据进行分析与统计，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 病变类型
该研究中62耳经CT扫描和术中检查可见，中耳胆脂瘤23耳（37.1%），慢性化脓性中耳炎39耳（62.9%）。经听力学检查可见，传导性聋38耳（61.2%），混合性聋20耳（32.3%），全聋4耳（6.5%）。
依据术前的CT检查及术中观察，所有患者均存在鼓室和乳突内病变的情况，因此术中痛过外耳道入路和乳突入路去除病变，并依据患者病情进行听力重建，见表1。
2.2 术后随访
该研究中的62例患者均全部回访，回访时间在术后的6个月—2年。所有患者均在术后Ⅰ期愈合，个别患者的耳道内明胶海绵排空过快，因此又重新填塞明胶海绵。经随访调查，所有患者的外耳道均宽敞，鼓膜的形态良好，未见听力下降者，同时未见任何并发症情况。
3 讨论
临床治疗慢性化脓性中耳炎的目的是去除中耳病变，同时尽量为患者重建听力功能。采用筋膜外植法或者筋膜内植法鼓室成形术都有各自的优缺点，因此，术式的选择要依据患者病情、CT诊断结果、术式的适应症、术者自身的专业技能能力等。
该研究中采用筋膜外植法鼓室成形术，该种手术治疗方法的优点为：①能够清楚的探查外耳道、鼓膜及鼓室内病变，在麻醉的情况能够彻底的将外耳道和鼓膜表面的病变去除，这样就有效的避免了患者需要先行耳后及耳内切口[5]。②手术视野的充分暴露，由于磨除了外耳道前下悬骨，从而扩大了外耳道和手术视野，使前下鼓沟能够充分暴露，可清晰的观察鼓沟至鼓室腔的全部结构，而不需要不断的移动显微镜。③能够不受限制的切除残余鼓膜，完全去除穿孔边缘的鳞状上皮及钙化和局部萎缩的病变部位。④筋膜移植物的存活率较高，而且筋膜外植法能够降低并发症的发生率[6]。⑤移植物放置于鼓膜的外侧，能够充分保留鼓室内空间。⑥由于该术式能够在显微镜下充分暴露并清除鼓室及乳突内的病变，尤其是前上鼓室病变，因此，能够充分的探查听骨链、前庭窗、蜗窗及后鼓室，依据探查的结果可判断是否行乳突根治术，保留了正常的解剖结构[7-8]。⑦该术式的适应症广泛，可用于外耳道狭窄及需要再次手术的患者。诸多因素都会对鼓室成形术的成败造成影响，因此将视野进行充分暴露、对操作进行明确规范，最终才能够有效将病灶清除，达到功能重建的目的。完璧式鼓室成形术虽然可使外耳道和中耳接近正常审理结构，但是多适用于病灶较轻或是鼓窦的患者，对于病灶区域较严重的患者对听神经损伤较大，并且容易产生并发症。
在进行进行该研究过程中，62耳经CT扫描和术中检查可见，中耳胆脂瘤23耳（37.1%），慢性化脓性中耳炎39耳（62.9%）。经听力学检查可见，传导性聋38耳（61.2%），混合性聋20耳（32.3%），全聋4耳（6.5%）。前对患者实施CT检查，在手术过程中对患者进行密切观察，患者均出现了鼓室和乳突内病变的情况，所以术中通过外耳道入路和乳突入路去除病变，并依据患者病情进行听力重建。所有患者完成手术后，对其进行家庭回访发现，所有患者均在手术后Ⅰ期愈合，个别患者的耳道内明胶海绵排空过快，因此又重新填塞明胶海绵。经随访调查，所有患者的外耳道均宽敞，鼓膜的形态良好，未见听力下降者，同时未见任何并发症情况。
综上所述，筋膜外植法鼓室成形术是治疗化脓性中耳炎病变的有效方法，该术式能够最大限度饿暴露外耳道和中耳腔，从而能够保障术者能够彻底的去除病变，具有极高的移植物存活率，严格的手术操作过程能够降低并发症的发生，值得临床推广和应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-06-27）
