【摘要】建立健全现代医院管理制度是深化医药卫生体制改革的重要内容，宁夏某三甲医院作为国家建立健全现代医院管理制度试点医院，通过健全符合医院发展实际的议事决策和权力运行机制，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，创新医师诊疗组织模式和护理病区模式，建立新的绩效考核体系和分配机制，实施全面预算管理和全成本核算控制，优化医院收入结构等，探索建立健全了现代医院管理制度的具体实现路径。
【关键词】公立医院；管理制度；岗位体系；薪酬制度
2016年下半年以来，宁夏某三甲医院认真学习领会习近平总书记在全国卫生与健康大会上重要讲话精神，紧紧围绕“两个允许”，以建立现代医院管理制度为目标，以深化改革为主题[1]，以全面预算管理为手段，以创新岗位薪酬制度为突破口，以激活医师资源和床位资源为切入点，以控规模、转方式、优结构、补短板、建机制为主线，按照“试点先行、先易后难、分步实施、逐步覆盖”的原则，先后分四批实施综合改革试点工作，实现了全院医疗、医技、护理、管理和保障五大序列人员岗位薪酬制度综合改革全覆盖，探索建立了现代医院管理制度的实现形式和运行模式。
1主要做法
1.1制定《医院章程》，健全符合医院发展实际的议事决策和权力运行机制
以自治区公立医院管理委员会批复的《宁夏回族自治区人民医院章程》为统领，完善医院管理机构、管理制度、议事规则和办事程序[2]，切实落实党委领导下的院长负责制，健全医院职工代表大会、党委会议和院长办公会议三级决策机制。
根据医院发展目标、战略、规模、环境和相关政策规定，结合医院的社会公益性等组织属性，打破现行“五个院区分散式管理模式”，按照全院一体化管理模式和运行机制，采用直线职能制组织结构模式，健全临床医技学科院—科—诊疗组三级管理体系、职能处（科）室处—科（组）—班组管理架构和管理组、保障班组团队工作模式。
在医院质量与安全管理委员会组织架构下，健全医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会和医院感染管理委员会等17个专业委员会，建立落实各专业委员会决策、控制、执行三级管理工作机制，充分发挥专家治院作用，逐步形成职责明确、管控有力、服务优质、运行高效的管理体系和规范的运行机制[3]。
1.2突破现行事业单位岗位标准，自主创新设置新岗位体系和分级评价标准
1.2.1自主设置新的岗位体系遵循“因事设岗”原则，突破现行事业单位岗位设置标准，结合公立医院公益性定位和工作特点，按照“核心层、骨干层、基本层”岗职标准，自主设置医疗、医技、护理、管理和保障5个序列岗位体系，其中，医疗、医技、管理和保障设置3岗8级，护理设置4岗10级，明确各岗位名称、任职年限和任职资格条件。
1.2.2科学编制岗位说明书根据岗位设置情况，对医院各序列、各学科工作岗位基本情况、任职资格、关键职责、工作任务、工作权限、绩效考核要点等进行岗位信息梳理，确定各岗位基本信息、岗位职责和岗位关键绩效指标，其中绩效指标相对固定，以此编制完成各序列岗位说明书[4]。同时，根据医院岗位的调整情况将岗位说明书进行动态管理。
1.2.3实行人员总量管理，科学定岗定编按照自治区编办核定的医院人员总量，结合年度病床使用率，核定医院人员总量为3744人，其中专业技术人员占比不低于85%，管理人员占比不高于10%，工勤人员占比不高于5%。制定《医院管理保障岗位人员岗位（定编定岗）配置方案》，通过“组长—组员”双向选择配置优化管理和保障岗位，依据缺编人数制订人员招聘计划，并不断推进后勤服务社会化。
1.2.4科学实施岗位分级评价根据五个序列岗位设置体系，从技能要素、责任要素、工作性质和管理幅度4个一级要素，知识能力、手术能力、专业风险、工作负荷、培养周期等16个二级要素对各岗位进行固定资历量化，对各序列各岗位进行分级评价，分级评价专家评价占60%，同行评价占30%，自我评价占10%。依据个人得分按能、岗、价匹配的原则对照岗位聘任基本条件和资格将全院3319人员对应到每个人的岗位职级，其中72人高职低聘，30人低职高聘，32人岗移薪变。
1.2.5推行“公开竞聘、择优上岗”的岗位竞聘机制实行五个院区学科一体化管理，通过全院公开竞聘，将原有临床医技学科主任136人精简为主任41人、副主任61人，34人落聘，并公开竞聘诊疗组长277人，行政管理组长94人，保障班组长16人，实现因事设岗、以岗定薪，岗移薪变和人员由身份管理向岗位管理的转变，形成了“岗位能上能下，待遇能高能低”的灵活用人机制。
1.3打破现行岗位工资、奖金分配办法，构建符合医院特点的岗位薪酬制度
1.3.1优化薪酬结构，构建符合医院特点的岗位薪酬制度在现行岗位工资制度的基础上，优化整合事业单位岗位工资项目，建立符合医院特点的以岗位工资为主、档案工资与实际工资相分离、体现以知识价值为导向的岗位薪酬制度，个人及单位缴纳的“五险两金”仍以档案工资为基数缴纳，法定的晋升工资进入个人档案[5]。其中，岗位薪酬属于保障性固定薪酬，占70%，月初固定发放；绩效薪酬属于激励性浮动薪酬，占30%，次月考核发放。
1.3.2合理确定各岗位薪酬水平，建立动态调整机制实行总额控制、结构调整、动态管理的人员岗位薪酬总额核定机制，按照医院上年度薪酬水平调整薪酬总量，合理确定医疗、医技、护理、管理和保障岗位薪酬分配权重系数为1.45∶1.00∶1.05∶1.10∶0.85，以此核定各岗位年度薪酬总额。随着各序列岗位等级上升，薪酬总额和基本薪酬标准呈递增趋势，2018年和2019年度分别按照人员经费占医院支出35%和36%的比例进行总额预算，人员经费总额分别参照“2016年和2017年宁夏城镇在岗职工年均工资”的2.65倍和2.75倍核定。
1.3.3推行编制内外人员同岗同薪同待遇医院对编外人员在岗位设置、岗位聘任、干部竞聘、进修培训、薪酬待遇等方面与在编人员同等对待，按照国家和自治区规定参缴养老、医疗等各项社会保险，缴纳住房公积金，实行编制内外人员同岗同薪同待遇。
1.3.4合理确定医院主要负责人薪酬水平核定医院主要负责人（管理1级岗位）目标年薪为医院在岗职工人均薪酬的2.5倍，与医疗1级岗位薪酬持平，与医院领导班子成员、临床一线及全院职工薪酬水平保持合理关系。同时，在个人薪酬体系中设置年度管理绩效，根据自治区公立医院管理委员会对医院主要负责人的绩效考核结果在年终进行一次性核发，考核等次为优秀、合格、基本合格、不合格，发放标准分别是120%、100%、50%、0。
1.3.5设置特殊津贴薪酬项目坚持“向关键岗位、核心岗位倾斜”的分配原则，设置特殊津贴发放项目和标准，涵盖医院首席专家、学科带头人、学术带头人以及国家、省部级、地厅级部门授予的各类高层次人才项目人员。特殊津贴中基础津贴占比50%，按月直接进行发放；奖励津贴占比50%，根据年度考核结果进行一次性发放。
1.4创新医师诊疗组织模式、护理病区模式，充分激活医师资源和床位资源
1.4.1合理设置各学科诊疗组依据学科床位数设置诊疗组，其中内科系统15张床设置1个诊疗组，外科系统12张床设置1个诊疗组，医技学科按学科功能、专业和亚专业并结合实际情况设置诊疗组。
1.4.2构建学科—诊疗组—岗位三级管理体系在岗位分类分级评价的基础上，按照“核心层、骨干层、基本层”任职资格条件，医院现有全部医师（技师）通过自愿双向选择组建诊疗组，根据科室人员情况每个诊疗组采取1∶1∶1或1∶1∶2或1∶2∶1比例配置医师（技师）。
1.4.3推行诊疗组服务模式制定《医院临床医技学科诊疗组管理办法》，推行医疗、医技诊疗组服务模式[6]，探索各学科诊疗组基本运行规则，重点推进学科诊疗组在各院区间规范流动，实现优质医疗资源共享，建立“病人随着床位走、诊疗组随着病人走”的新型诊疗服务模式，为患者提供全生命周期连续性、同质化服务。
1.4.4推行护理病区模式全面推行以疾病为主的专科病区向护理病区转变，对全院护理资源实施护理病区管理模式，除儿科、妇产科、ICU等特殊学科外，全院床位向所有学科、诊疗组开放。
1.4.5实施各专科或病区护理统一管理模式公开选拔聘任9名护理主管，对各专科或病区进行五院区统一管理，发挥护理病区成本控制中心作用，提升护理病区综合服务能力。
1.5建立新的绩效考核体系和分配机制，充分体现公立医院公益性价值导向
1.5.1动态调整绩效发放总额采用“预算比例法”，根据实际核算收入（扣除药品、卫生材料等无效收入后的有效收入）核定的提取比例（年度医疗收入、工资总额预算）进行核定绩效发放总额。
1.5.2创新绩效考核新机制打破院、科两级管理，核算模式和以经济指标考核为主的奖金激励机制，全面转向以公益性为导向，以服务效率、服务质量、成本管控、群众满意度、科研教学质量等关键指标为主的绩效考核分配新机制，体现多劳多得，优质优酬[7]；建立院—科—诊疗组三级管理和院—科—诊疗组—岗位四级考核新机制，将党建、医德医风建设、医疗服务等内容作为绩效考核的重要指标，考核结果与医务人员薪酬挂钩。
1.5.3实施绩效核算新模式推行综合绩效和单项绩效相结合，月度绩效和年度绩效相互补，并结合诊疗组、护理病区管理模式，医疗、医技、护理、管理、保障五大序列分开独立核算的绩效考核体系和模式。
1.5.4将年度综合目标任务纳入绩效考核依据《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，分别制定医院、院区、学科年度综合目标任务书，涵盖11项指标，包括国考指标55项，等级复审质量与安全控制指标28项、医院2019年度主要预期目标及重点工作34项，组织开展月度、半年度和年度考核，考核结果与绩效挂钩。
1.6实施全面预算管理和全成本核算控制，规范收支运行，提高经济运行效益
1.6.1推行全面预算管理，规范医院经济运行按照全口径、全成本、全过程要求，采取“自上而下”和“自下而上”相结合方式，科学编制年度预算，强化预算刚性作用，有效控制医院收支不合理预期。
1.6.2全面建立医院成本核算控制机制按照国家、自治区有关加强公立医院成本控制政策要求，重新分类核定核算单元和核算模式，在医院层面将所有学科、科室、病区划分为效益中心和成本中心两大类，制定不同核算方式和核算内容。
1.6.3优化医院收支结构坚持按照“总量控制、结构调整、以收定支”和“保、压、控”的原则，优化医院收支结构，压缩水暖电气成本，管控药品、耗材占比，保障人员经费支出[8]。通过两年的努力，2018年度，医院药耗占比为54%，较2016年62%下降了8个百分点；人员支出占比达36%，较2016年28%增长了8个百分点，运行经费占比保持在10%～12%，实现了“腾笼换鸟”。
1.6.4严格管控药品、耗材使用成本遵循“保供应、减品牌、降价格”原则，从严管控药品、卫生材料采购、使用两个核心环节，通过医用耗材采购和使用专项行动、联合区内其他三甲医院药品耗材招标、新标药品遴选和药品竞价议价等措施，2018年节约资金8756万元。
2主要成效
2.1医疗服务质量效率提高
2018年医院总诊疗人次201.3万例，同比增长7.3%；出院患者9.09万人次，同比增长0.44%；手术台次3.2万人次，同比增长1.2%；平均住院日9.30天，同比下降6.06%；核算收入7.89亿元，同比增长3.95%。医院收入结构渐趋合理，医疗服务质量和运行效率进一步提升。
2.2实现“医药”回归“本质”
2018年，医院门诊次均费用278.35元，同比下降4.18%；住院次均费用12828.19元，同比下降6.45%；药耗占比53.88%，同比下降3.19%。门诊、住院费用下降和药占比、耗材占比降低，初步实现了公立医院回归公益、医生回归看病本职、药品回归治病功能的三个“回归”[9]。
2.3医务人员积极性全面调动
医院职工人均薪酬水平较改革之前提升46%，职工对于新的岗位薪酬制度满意度由改革前的10%提高到86%。新的岗位薪酬制度合理体现了医务人员技术劳务价值，充分调动了医务人员的积极性。
2.4实现编制内外人员同岗同薪同待遇
新的薪酬标准和薪酬分配管理办法打破原有工资制度，编制内外人员薪酬待遇统一标准发放，实现了真正意义上的编制内外人员同岗同薪同待遇，提高了收入分配的科学性和公平性。
2.5患者满意度不断提高
岗位薪酬制度改革遏制了医务人员“不合理创收”的冲动，实现了医务人员收入的阳光化，坚持了公立医院的公益性。2017年和2018年，患者综合满意度均在90%以上，患者就医感受不断改善，医患关系进一步和谐。
3推动公立医院建立健全现代医院管理制度的建议
3.1主动担当作为，持续推进公立医院改革
公立医院综合改革的各项政策能否让群众得到实惠已到了最后一公里落实阶段，各级公立医院是推动政策落地的直接责任人和任务完成者，主动承担改革责任、主动认领改革任务是公立医院的责任，是推进公立医院改革的重要前提。
3.2推进岗位薪酬制度改革，激发医务人员活力
医务人员是推进公立医院改革、建立健全现代医院管理制度的内生动力和重要力量。必须先从提高医务人员积极性和改革参与度着手，以此为切入点重构公立医院岗位设置体系和岗位分级评价标准，并建立真正意义上的岗位薪酬制度，才能落实好习近平总书记“两个允许”要求，实现医务人员受鼓舞的改革目标。
3.3建立全面预算管理和成本控制机制，规范医院经济运行
作为建立健全现代医院管理制度的重要内容，公立医院岗位薪酬制度改革的保障是要推行全面预算管理和全成本控制体系建立，以严格预算管理和成本有效控制来刚性约束医院规模化发展的旧思路，建立提质增效和精细化管理新理念，实现真正意义上“总量控制、结构调整、腾笼换鸟、科学管理”的目标。
3.4落实政府办医职责，建立财政长效投入机制
明确政府对公立医院的举办职能是建立健全医院治理体系的基础保障，政府要全面落实对符合区域卫生规划的公立医院投入政策，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制。根据不同地区、不同等级医院的发展状况核定财政投人标准，明确省级、县级（市级）财政投人分担比例[10]。适当的财政补偿不仅能缓解医院财政压力，保证其正常运转，还能保护医务人员积极性不受影响，确保公立医院改革持续推进。
