蒙 炯1 万智恒2
1.包头医学院第一附属医院普外科 包头医学院2012级研究生，内蒙古包头 014010；2.包头医学院第一附属医院普外科，
内蒙古包头 014010
[摘要] 目的 研究上肢体位和残留CO2对腹腔镜胆囊切除术后肩痛的影响。 方法 将该院于2014年1月—2014年6月收治的120例行腹腔镜胆囊切除术的患者按照体位倾斜程度以及CO2气体与否放入不同，随机分为A、B、C、D组，每组30例，用同一套腹腔镜设备，行胆囊切除术，术后采用视觉模拟评分法评估4组患者术后肩部疼痛程度，比较术后疼痛程度。 结果 A组与B组比较，术后抽出残留CO2气体与不抽出患者相比，术后两组肩痛程度比较有统计学意义（P≤0.05)，抽出残留CO2气体的患者术后肩痛程度减轻；A组与C组比较，术后两组肩痛程度比较有统计学意义（P≤0.05)，C组患者术后肩痛程度比A组明显。 结论 腹腔镜胆囊切除术时采取不同的上肢体位和手术结束时是否排出残留CO2气体对患者术后的肩部疼痛均有影响。行腹腔镜胆囊切除术时，上肢外展角度应在60~70°之间,且术后抽出腹腔残留CO2，可以减轻术后患者肩部疼痛程度。
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关键词 ] 腹腔镜；体位；二氧化碳；肩痛
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０078-02
[作者简介] 蒙炯（1979.12-），男，内蒙古包头人，本科，主治医师，普通外科。
腹腔镜胆囊切除术后有一部分患者会出现肩部疼痛。因为引起术后肩部疼痛的原因很多，所以国内外报道的发生率也高低不一。该研究随机选取2014年1月—2014年6月该院收治的120例患者为研究对象，对腹腔镜术后残留二氧化碳及手术时体位对患者术后的影响进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选择该院2014年1月—2014年6月期间的行择期腹腔镜胆囊切除术的患者120例，其中男49例，女71例，年龄25~78岁，平均年龄（51.2±12.97）岁。将患者随机分为A、B、C、D共四组，A组患者男12例，女8例，平均年龄（53.83±14）岁，体重（68.03±7.09）kg，手术时间（23.97±4.60）min；B组患者男11例，女19例，平均年龄（51.93±13.35）岁，平均体重（67.63±7.40）kg，手术时间（22.13±4.77）min；C组患者男13例，女17例，平均年龄（47.97±10.21）岁，平均体重（66.73±6.52）kg，手术时间（20.5±3.77）min；D组患者男13例，女17例，平均年龄（50.97±13.91）岁，平均体重（67.67±6.73）kg,手术时间（21.8±4.49）min。A组和B组、C组和D组一般资料比较P>0.05，差异无统计学意义。
剔除标准：①有急性胆囊炎的患者。②有肩关节或肩周疾病的患者以及患有其它引起肩部疼痛的疾病的患者。③术中改为开腹胆囊切除术的患者。④术后有胆囊窝积液、膈下积液的患者。
1.2 方法
四组患者均由同一位主刀医生完成，麻醉方法相同，麻醉药物使用差异无统计学意义。腹腔镜胆囊切除术采用“三孔”法，用同一套腹腔镜设备，气腹机压力上限均为14 mmHg，手术体位采用头高脚低，身体向左倾斜，倾斜角度一致。A组左上肢外展60~70°，手术结束时不排出残留CO2气体；B组左上肢外展60~70°，手术结束时，排出残留CO2气体；C组左上肢外展80~90°，手术结束时不排出残留CO2气体；D组左上肢外展80~90°，手术结束时排出残留CO2气体。
1.3 观察指标
术后采用视觉模拟评分法评估四组患者术后肩部疼痛程度，0分为无痛，10分为假想的最痛，根据疼痛程度打分。
1.4 统计方法
采用spss 13.0统计软件对所有数据进行分析，术前各项指标中计量资料用t检验，以均数±标准差的形式(x±s)表示，术后疼痛程度采用秩和检验。
2 结果
可见，同样倾斜度的A组与B组比较中，术后抽出残留CO2气体的B组相比不抽出残留CO2气体的A组，其术后肩痛程度B组显著小于A组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；同样倾斜度的C组与D组比较中，术后残留CO2气体的D组相比不抽出残留CO2气体的C组，其肩痛程度D组显著小于C组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），总结可见术后抽出残留CO2气体能够显著降低患者的肩痛程度。
以不同倾斜角度方面来比较，以60~70°外展的A、B两组其平均疼痛评分均小于以80~90°外展的C、D两组的平均疼痛评分，组间比较具有统计学意义（P<0.05），可见，术中倾斜60°~70°时能够有效减少患者的肩痛程度。
3 讨论
腹腔镜下胆囊切除术是治疗胆囊疾病创伤最小，恢复最快的手术方式。而腹腔镜手术术后出现的并发症与开腹手术术后的并发症有很大不同。肩痛就是腹腔镜胆囊切除术常见的并发症。而传统开腹胆囊切除术并无此并发症。各文献报道的肩痛发生率也有很大差别。早期开展腹腔镜胆囊切除术肩痛发生率达75%~80%[1]，近些年发生率在35%~60%[2]。引起腹腔镜胆囊切除术术后肩部疼痛的原因很多，大部分学者认为与手术时二氧化碳气腹产生的张力越大，对膈神经的牵拉刺激越强，则术后肩痛的发生率越高。在进行腹腔镜手术时上肢外展，这样会牵拉肩部肌肉、韧带及神经。有资料显示，上肢外展>90o时会使臂从神经损伤，增大颈肩痛发生率[3]。该研究中发现左上肢外展60~70°比外展80~90°的患者术后肩部疼痛程度轻，其差异有统计学意义（P<0.05），与报道结论相符[4-5]。也有学者认为残留二氧化碳气体与术后肩痛也有关系。术后残留在腹腔中的二氧化碳聚集在膈下，CO2气体在水份的作用下转变为碳酸，对膈神产生刺激而引起肩痛。而本研究中发现术后抽出残留CO2气体相比不抽出CO2气体能够有效降低患者的肩痛程度，组间差距具有统计学意义（P<0.05），也与报道结果相符[6-8]。
根据该研究结果，腹腔镜胆囊切除术时采取不同的上肢体位和手术结束时是否排出残留二氧化碳气体对患者术后的肩部疼痛均有影响。上肢外展程度过大以及术后不排出残留二氧化碳气体都会使术后肩痛的发生率增高。
所以，在行腹腔镜胆囊切除术时，建议上肢外展角度应在60~70°之间,且术后应及时抽出腹腔残留的二氧化碳气体，以有效减轻术后患者的肩部疼痛程度。
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（收稿日期：2015-01-27）
