李 伟
安徽省淮南市新康医院妇产科，安徽淮南 232001
[摘要] 目的 探讨绝经后老年妇女宫腔积脓的临床特点。方法 回顾性分析2009年11月—2013年11月收治该院的宫腔积脓患者31例，总结其临床特点及诊治方法。结果 31例宫腔积脓患者中，子宫内膜炎26例，占83.9%（26/31）；子宫内膜癌5例，占16.1%（5/31）。31例宫腔积脓患者中，比较子宫内膜炎与子宫内膜癌的临床特点，子宫内膜炎患者阴道流血的发生率（4/26，15.4%）低于子宫内膜癌患者（4/5,80%），差异有统计学意义（P＜0.01）；子宫内膜炎患者中子宫内膜増厚发生率（1/26，3.8%）低于子宫内膜癌患者（5/5，100%），差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 宫腔积脓患者中，合并阴道流血及子宫内膜增厚，警惕子宫内膜癌的发生。
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关键词 ] 宫腔积脓；子宫内膜癌；阴道流血；子宫内膜增厚
[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（c）-0026-03
宫腔积脓是指子宫内膜感染后由于宫腔引流受阻不能将脓性渗出物正常排出体外而停留在宫腔内的一种妇科疾病[1]。绝经后的老年妇女体内雌激素水平降低，子宫内膜薄，没有周期性脱落，易受细菌感染，同时阴道上皮细胞糖原含量减少，pH值上升，宫颈、阴道功能减退，易患老年性阴道炎，引起上行感染，再加上宫颈管萎缩、管道狭窄易堵塞，感染严重时最终导致宫腔积脓[2]。是妇科少见的感染性疾病，好发于绝经后妇女因其发病的症状不典型，加上医生对本病的认识不足，易误诊和误治，如能及时准确的做出诊断和处理，可避免严重并发症。本文对31例宫腔积脓的患者进行了回顾性分析，旨在总结经验，期待引起大家的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年11月—2013年11月在该院住院治疗的宫腔积脓的患者31例，年龄55～77岁，平均年龄69.6岁；均为自然绝经，绝经年限2～30年；生育2～5胎不等。妇检及超声检查发现宫腔积脓（液），经宫腔引流及诊刮证实为宫腔积脓。随访时间1～6个月。收集患者年龄、临床表现、辅助检查结果、治疗方法及预后情况等临床资料，回顾性分析宫腔积脓患者的临床特点及预后，以期及时诊治，改善预后。
31例宫腔积脓患者中，收住外科的4例，收住内科的2例；合并糖尿病的6例，合并子宫脱垂的2例，合并乳癌的1例，合并脑梗死的2例；1例宫腔引流时肉眼观察引流液为血液，诊刮病理提示见浓汁，2例CT检查时发现宫腔低密度影，3例取环时脓液流出确诊，其余均有B超检查提示宫腔积液或积脓。31例患者妇检均有宫颈举痛、子宫体压痛。1例患者合并化脓性阑尾炎血象增高，白细胞1.31×109/L，其余患者血常规正常。诊刮病理子宫内膜炎14例，子宫内膜增生合并子宫内膜炎1例，子宫内膜癌5例，子宫内膜结核2例，4例在外科住院的患者未做诊刮，5例患者拒绝诊刮。见表1、2。
31例宫腔积脓患者中，26例子宫内膜炎，占83.9%（26/31），年龄55~77岁，绝经年限2~30年。以腹痛腹胀为主；4例有阴道流血；1例合并阑尾炎的患者发热（最高体温37.6℃，血象高）；8例有宫内节育器；1例子宫脱垂的患者再次宫腔积脓后行阴式全子宫切除术；1例绝经2年，Leep术后6个月，以阴道流血为主，B超检查子宫内膜厚7 mm，诊断性刮宫子宫内膜病理检查提示子宫内膜増殖期改变，在严密随访中。
1.2 治疗方法
1.2.1采取阴道宫颈腔冲洗引流术治疗取膀胱截石位，将患者宫颈暴露，用卵圆钳一次性导尿管经宫口送进宫腔。按上注射器，缓慢抽吸，直到脓液不再流出为止。采用氯化钠溶液等反复冲洗，每天冲洗宫腔一次，并采用橡皮条置入宫腔引流，根据药敏结果等，术后给予患者全身广谱抗生素治疗。
1.2.2广泛子宫切除术一般进行全麻，取膀胱截石位，对阴道、宫颈消毒。采用腹部纵切口方式，依次切开各层腹壁，打开腹腔，对子宫活动度、宫旁组织、盆腔淋巴结等进行检查，若无粘连，则将子宫提起，将肠管向上推送，充分暴露手术野，并清除淋巴管、腹股沟深淋巴结、髂内淋巴结，缝合阴道壁和腹膜。手术中防止出血。
1.2.3阴式全子宫切除术麻醉后取截石位，做好术前消毒工作。向子宫膀胱间隙处等注入肾上生理盐水稀释。切开阴道壁，分次断扎主韧带、宫旁组织等，切除子宫，根据病灶，给予处理，缝合阴道壁、腹膜。
1.2.4腹式全子宫切除术麻醉后，切开腹壁，探查腹腔，安防腹部拉钩，提拉子宫，剪断圆韧带。切开膀胱腹膜等，最后切除子宫，将阴道断端、盆腔腹膜缝合。
1.3 疗效评价标准
盆腔B超、实验室检查无异常；停抗生素治疗后，体温连续3 d正常；冲洗宫腔后流出清亮液体；妇检盆腔无压痛为治愈。
1.4 统计学方法
采用spss 17.0软件进行统计学分析，计数资料用百分数表示，P﹤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
5例子宫内膜癌患者，1例行广泛子宫切除术加双附件切除术加盆腔淋巴切除术，4例行次广泛子宫切除术加双附件切除术加盆腔淋巴切除术。5例合并糖尿病和2例子宫脱垂的患者行阴式全子宫切除术。2例结核患者行抗痨治疗。4例入住外科的患者，术中会诊行次全子宫切除术,1例合并阑尾炎的患者同时行阑尾切除术。剩余12例中，4例行全子宫切除术，8例随访（随访的8例中有1例患者间隔6个月第二次宫腔积脓后，行全子宫切除术）。31例患者中，除了5例子宫内膜癌的患者需继续治疗外，其余均痊愈出院。随访时间1个月~4年，有1例复发宫腔积脓，入院行阴式全子宫切除术；其余随访的和手术后的患者情况良好，无不适。
3 讨论
①宫腔积脓的发生必须具备两个条件，首先可始为子宫内膜炎症形成脓液，也可是宫腔的积液、积血，然后合并感染而形成脓液，其次要有宫颈管的闭锁。而绝经后的老年妇女容易发生子宫内膜炎，宫颈萎缩，腺体分泌减少，易患宫颈炎使宫颈粘连、狭窄或闭锁，导致宫腔内的炎性分泌物不能顺利排出体外，导致宫腔积脓[3]。
②老年妇女对症状不敏感，反应迟钝，使发病隐匿，症状不典型，在加上医生对本病未引起重视，还有临床经验不足，容易误诊[4]。本次研究中，因误诊收入内科和外科的患者6例，占19.4%（6/31），较文献报道的误诊率26.1%略低。在31例宫腔积脓患者中，5例糖尿病（5/31，16.1%），8例宫腔内有节育器（8/31,25.8%），说明糖尿病和（或）宫腔内节育器与宫腔积脓的发生有相关作用，提示全身免疫状况及局部炎症潜伏在本病形成过程中有相关作用，应积极宣传和建议宫腔内有节育器的患者在绝经后6个月内取出宫腔内节育器，同时患糖尿病的绝经后老年妇女，要积极控制血糖水平。
③对下腹胀痛的绝经后妇女，要时刻警惕宫腔积脓的发生，门诊需要有丰富经验的医生来筛选这样的患者，一旦漏诊，延误治疗，宫腔积脓越积增多，使子宫壁变薄，体积增大，病情加重时可导致子宫穿孔、破裂，脓液进入盆、腹腔，引起严重的并发症，严重时可导致患者死亡[5-6]。本研究中，大部分患者下腹胀痛的症状未引起重视，反而是常规的B超检查提示宫腔积脓的诊断，从而减少和避免了误诊和误治，可见盆腔B超检查对本病的诊断有重要价值，因此强调了定期妇科检查的重要性和常规体检的必要性。
该研究还显示，宫腔积脓的绝经后的老年妇女中，下腹胀痛明显的患者，多考虑为子宫内膜炎患者；伴阴道流血，且B超检查子宫内膜増厚的患者，多考虑为子宫内膜癌；因单纯子宫内膜炎引起的宫腔积脓的患者，很少发热，所以对伴有发热的宫腔积脓的患者，还应考虑到子宫内膜结核的发生。
④2010年张平[7]等行宫腔冲洗治疗30例宫腔积脓取得较好疗效，无明显并发症，随访8~12月无复发。2012年李海倩[8]等采用静脉滴抗生素+甲硝唑冲洗治疗宫腔积脓，治疗总有效率100%，治疗效果显著，但未随访。2013年马艳梅[9]等也采取保守治疗方法治疗了20例老年妇女的宫腔积脓，同样取得良好效果。本次研究中，我们重视治疗的个体化，对宫腔积脓患者的治疗，我们首先引流、抗生素保守治疗，然后根据患者要求和身体状况，再决定手术或出院随访，取得良好效果，随访1~6月无复发。
综上所述，对于绝经后的老年妇女，应加强卫生知识宣传，适当锻炼，增强身体抵抗力，定期行妇科检查和B超检查，绝经6个月取出宫内节育环，出现下腹胀痛，即使症状轻微也要引起重视，及时就医，警惕宫腔积脓的发生，一旦确诊宫腔积脓，积极治疗，减少并发症的发生，提高绝经后妇女的生活质量，同时应明确宫腔积脓的原因，尤其是合并阴道流血及B超检查子宫内膜增厚的患者，控制感染后必须常规行诊断性刮宫，排除子宫内膜癌的发生[10]。
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（收稿日期：2014-09-16）
