冯虹 方敏
【摘要】结合某医院病案编码工作实践，以产科常见疾病为研究对象，总结归纳同一疾病诊断的临床分型和ICD分类，给出主导词和查询过程，以助编码员理清思路，提高编码准确度；同时抛砖引玉，为广大同行提供参考，以期共同探讨和继续研究。思考发现：在许多情况下，疾病的临床分型与疾病分类所参照的特征不一致，区分二者的不同有助于编码检索、提高疾病编码的正确性和准确性，这也要求编码员需要 “三心”（工作要细心、学习要恒心、沟通要耐心），不断学习和提高专业技能，保证编码准确性。
【关键词】国际疾病分类 ICD-10 编码
【Abstract】
This study is to summarize the clinical diagnosis type and the ICD classification of obstetric common diseases combined with practical work in a hospital medical record coding， helping coding workers clarify ideas and improve the coding level. ICD-10 pivotal words and the query process were given in this paper simultaneously. It was found that in many cases， the clinical diagnosis type and the ICD classification of the same disease were characterized by different reference. It is helpful for improving the correctness and accuracy of coding works to distinguish those two. Code workers need to be careful to work consistent to study be patient to communication and keep learning and improving the professional skills， ensuring the accuracy of the disease coding.
【Key words】 International Classification of Diseases， ICD-10， Coding
【Author′s address】People’s Hospital of Jinyang City， Jinyang 621000， Sichuan Province， China
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.060
1前言
国际疾病分类与编码（ICD）是国际国内卫生信息交流的重要手段，也是卫生信息统计的基础，随精细化医院管理的发展，它在医院医疗质量和运行管理方面将突显越来越重要作用［1-2］。正确的疾病分类与编码能准确体现医院的诊疗水平［3］，在医疗质量管理和新医院等级评审中也具有重要作用［4］。
ICD分类是依照疾病的病因、部位、病理及临床表现这4个主要特征进行分类的多轴心分类系统，它的分类基础是对疾病的命名，两者间存在一种对应关系，但又有本质区别。在病案首页中，编码人员需根据医师书写的临床诊断（疾病名称）进行ICD编码（疾病分类），虽然某些疾病的ICD分类和临床诊断分型具有一致性，例如异位妊娠（两个系统均是按照妊娠部位进行分类），但二者分类原则不一致的情况也较为常见。因此，编码员需要正确认识和区分二者，才能准确编码。
笔者意在根据某医院病案编码工作实践，结合文献查阅，对产科常见疾病的临床诊断与其疾病分类关系进行对比思考和归类的同时，给出主导词和查询过程，以助编码员理清思路，提高编码准确度；同时抛砖引玉，为广大同行提供参考，以期共同探讨和继续研究。
2临床分型与疾病分类的对比
某些产科疾病的临床分型和国际疾病编码的分类原则一致，例如异位妊娠（宫外孕）均是根据妊娠部位进行分型，但二者分类原则不一致的情况也较为常见，需要编码员正确认识和区分，才能正确编码。下面将通过列举部分产科常见临床诊断中与ICD-10分类不一致的情况对二者进行说明。
2.1前置胎盘
临床上根据部位（胎盘下缘与宫颈内口的关系）分为“完全性/中央型前置胎盘，部分性、边缘性和低置胎盘” ［5］，而疾病分类统计则主要根据临床表现（是否伴有出血）将前置胎盘（O44）分为亚目O44.0和O44.1。其中O44.0 为明确没有出血的前置胎盘，O44.1为伴有出血的胎盘前置（包括胎盘低值，边缘、部分、全部前置胎盘）。可通过主导词“妊娠——并发——胎盘——前置（伴出血）O44.1或——不伴出血O44.0”查找；也可通过主导词“胎盘-前置”查找。
2.2葡萄胎与侵蚀性葡萄胎
临床诊断上将葡萄胎、侵蚀性葡萄胎共同归类为妊娠滋养细胞疾病，又将侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部门滋养细胞肿瘤统称为妊娠滋养细胞肿瘤。在ICD-10中，葡萄胎与侵蚀性葡萄胎分类于不同类目。葡萄胎分类于妊娠分娩和产褥期O01，而侵蚀性葡萄胎分类于D39.2（女性生殖器官肿瘤-胎盘），可通过主导词“葡萄胎-部分/典型或完全/恶性或侵蚀性”获得相应编码。
2.3胎盘早剥
临床上根据胎盘早剥病情严重程度和病理进行分类：根据胎盘剥离面大小将胎盘早剥分为3度，即I度、II度和III度；按照病理变化分为显性剥离（外出血）、隐性剥离（内出血）和混合型出血三种。而在ICD-10中，O45胎盘过早分离（胎盘早剥）则根据临床表现分为亚目O45.0 胎盘早剥伴有凝血缺陷，O45.8 其他和O45.9未特指的胎盘早剥。可通过主导词“胎盘早剥”查找；也可通过“胎盘-早剥”查找。
3临床分型对疾病分类的影响
如前所述，在某些情况下临床诊断分型与ICD分类可以按照不同的特征进行分类，那么在疾病编码中，临床分型对疾病分类的影响如何，下面将继续探讨。临床分型是疾病分类的基础，二者存在对应关系的同时又有区别，明确和区分二者关系在疾病分类编码中十分重要。
明确临床分型与疾病分类的区别，有助于疾病分类编码的查找。部分疾病的临床分型和疾病分类是按照不同的特征进行分类，则医师书写的临床诊断（疾病命名）在某些情况下很可能无法找到完全对应的疾病分类（ICD编码）。例如前面所述的前置胎盘：其临床分型依据为部位（与宫颈内口的关系），而其疾病分类的分类轴心为临床表现（是否出血）。若病案编码员在工作中不注意二者区别而直接引用医师书写的临床诊断（例如中央型前置胎盘），则无法找到对应的编码。
明确二者分类原则的区别，有助于疾病分类的正确编码。例如，在产科前置胎盘诊疗过程中，医师往往书写诊断为“前置胎盘”而不注明是否出血，若编码疏忽，会造成有出血的患者被错误编码为O44.0 （为明确没有出血的前置胎盘）。
此外，了解临床分型之外的病程信息，有助于疾病分类的准确编码。在某些情况下，疾病编码分类需要了解临床诊断之外的病程信息，才能够做到准确编码。例如胎膜早破、产后出血和妊娠剧吐。
①胎膜早破。在ICD-10中，需要辨别胎膜早破与产程开始的时间关系将其分为O42.0在24小时之内产程开始，O42.1在24小时以后的产程开始，或是由于治疗而使产程延迟的胎膜早破O42.2，而不要轻易笼统编为O42.9未特指的胎膜早破。该诊断可以通过主导词“破裂-胎膜（过早）”查找；还可通过“胎膜-早破”获知。②产后出血。在ICD-10中，需要根据出血与产程时间关系分为亚目O72.0第三产程出血、O72.1其他即刻产后出血，O72.2延迟性和继发性产后出血，以及O72.3产后凝血缺陷。③妊娠剧吐。在编码妊娠剧吐时，需要明确孕周（以22周为界分为早期和晚期妊娠剧吐）、严重程度和是否有代谢紊乱等信息。O21.0轻度妊娠剧吐，O21.1伴有代谢紊乱的人数剧吐，O21.2妊娠晚期呕吐，O21.8其他的并发于妊娠期的呕吐，O21.9未明确的妊娠呕吐。可通过主导词“剧吐-妊娠O21.9”查找。
4掌握二者关系、提高编码水平的措施探讨
前面就产科临床分型和疾病分类的区别，以及临床分型对疾病分类的影响进行了探讨，意在抛砖引玉，希望能为同行提供参考借鉴。那么，如何克服临床分型与疾病分类的不同对疾病编码产生影响呢，下面将继续探讨。
在疾病分类工作中如何克服它与临床分型的不同以满足ICD编码和检索的需要，归根结底，就是探讨保障编码准确性、提高编码水平的措施。编码员是将临床医师书写的临床诊断（疾病名称）转换为ICD-10（疾病分类）的使者［6］，要求编码员具有良好的专业技能，若仅通过计算机编码库对临床诊断进行直接检索编码，会导致笼统编码甚至错误编码。因此，编码员不仅需要掌握编码原则、查阅病案内容，还应了解临床基本知识，不断提升专业素质，运用综合能力对临床诊断信息进行识别判定。那么，如何提高编码员专业技能和编码水平呢？ 具体来讲，编码工作者需要“三心”——学习要恒心、工作要细心、沟通要耐心。
首先，要始终保持学习状态。要克服临床分型和疾病分类的不同对编码产生的影响，做好编码工作需要掌握临床基础知识和编码分类规则。它需要长期和深入扎实的学习、有较长时间的编码操作实践，才能达到准确编码，而非几次培训或者突击学习所能掌握的，因此，编码员需要不断学习和自我提高，勤于思考，不能不求甚解、囫囵吞枣，也不能期望一蹴而就。另外，对于外出培训的内容，编码员往往因知识含量大、时间较短，不能完全掌握和吸收，故还需在培训后的实际工作中不断加强操作应用、加深理解、揣摩和消化。
其次，工作需要细心。编码员在工作中应细心发现临床诊断与疾病分类定期区别联系，勤于思考、认真总结。同时，还需要仔细核对和修正病案首页中疾病和手术操作编码，因此不仅要善于发现错误，还需要细心核对是否有漏项等其他缺陷。
第三，沟通交流要有耐心。疾病和手术操作编码需要紧密联系临床，对于把握不清、有疑惑需要及时与临床医师沟通协调的地方，疾病编码员应当及时沟通并保持耐心。同时，临床医师乃至医疗质控相关部门也应积极与病案管理部门协作，为提高医院编码水平共同努力。
［1］李冬宁，刘春娜，刘鹏. DRGs预付费机制在我国社会医疗保险费用管理制度中的作用分析［J］. 中国社会医学杂志，2013，30（1）：8-10.
［2］周瑞，金昌晓，乔杰，等. 从北京市DRGs试点看医保费用支付方式改革方向选择［J］ . 中国医院管理，2013，33（3）：1-3.
［3］北京市DRGs专题—北京市医院管理研究所北京市DRGs课题背景介绍［OB/OL］.http：//www.bjhb.gov.cn／zwfwq／ztlm／drg／201109／t20110906_38769．Htm.
［4］卫生部医疗服务监管司. 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）［M］.北京：人民卫生出版社，2011.
［5］魏晓燕.植入型凶险型前置胎盘18例临床分析［J］.现代医院，2012，12（3）：56-57.
［6］陈丽英. 影响产科疾病编码的因素及对策［J］.现代医院，2014，14（1）：140-141.
