谢夏南 郑德玲 陈翔杰
【摘要】目的观察益气养阴法联合胰岛素救治糖尿病酮症酸中毒（DKA）对临床疗效、血糖达标时间、酮体转阴时间、酸中毒纠正所需时间及胰岛素平均日用量的影响。方法将67例DKA患者分为对照组32例，予以微量注射泵持续静脉输注胰岛素及积极补液，补钾、维持水电解质和酸碱平衡等对症治疗；观察组35例，在对照组的基础上予以益气养阴为主的中药口服。观察两组治疗后的临床疗效、血糖达标时间、酮体转阴时间、酸中毒纠正所需时间、胰岛素平均日用量及人均低血糖次数，并对结果进行比较分析。结果观察组能更快控制血糖，明显缩短尿酮转阴及纠正酸中毒所需时间，减少胰岛素用量及人均低血糖次数，与对照组比较有显著差异性（p<0.01）；在临床疗效方面，观察组显效19例，有效14例，无效2例，有效率94.29%；对照组显效13例，有效10例，无效9例，有效率71.88%。两组比较显著性差异（p<0.05）。结论益气养阴法可明显提高治疗DKA的疗效。
【关键词】益气养阴法 糖尿病酮症酸中毒 胰岛素
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.026
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是一组以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒的临床综合症，为糖尿病最常见的急性并发症，具有病情重、发病急、变化快的特点。中医认为本病是阴津极度耗损之证候。我院采用微量注射泵持续地输注胰岛素的同时，结合以益气养阴为法的医院协定处方治疗35例DKA患者，取得满意效果，结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料
病例选自2010年3月~2013年3月的住院患者67例，按照就诊顺序随机分为两组：观察组35例，男23例，女12例，平均年龄(54.76±8.90)岁；病程(12.87±4.58)年；BMI (24.22±1.93)kg/m2；血糖(26.28±6.45)mmol/L；pH值(7.12±0.16)；CO2CP (9.8±2.6) mmol/L；尿糖（++～++++）；尿酮体（++～++++）。对照组32例，男21例，女11例；平均年龄(55.35±9.25)岁；病程(13.23±4.82)年； BMI (24.10±1.76)kg/m2；血糖(25.75±6.76)mmol/L；pH值(7.09±0.18)；CO2CP (10.3±2.8)mmol/L；尿糖（++～++++）；尿酮体（++～++++）。两组一般资料差异无统计学意义（p> 0.05），具有可比性。
1.2纳入、排除标准
1.2.1纳入标准：①糖尿病酮症酸中毒诊断标准［1-3］：糖尿病本身症状加重或新产生糖尿病症状并且伴有脱水、呼吸深大等酸中毒表现；血糖升高，介于16.7～33.3 mmol/L之间；血pH值＜7.35或CO2CP≤15 mmol/L；尿糖、尿酮体强阳性。②中医辨证符合气阴两虚者［4］：咽干口燥，口渴多饮，倦怠乏力，多食，烦热，溲赤便秘，舌红少津苔薄，脉细数无力或细弦。③经本人或（和）家属同意后签署知情同意书。
1.2.2排除标准：排除低血糖昏迷、急性脑血管意外、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒、并发严重心肾功能不全者，以及不配合治疗、资料不全影响疗效判定者等。
1.3治疗方法
两组均予以建立两条静脉通道，及时补液与胰岛素治疗同时进行，观察疗程为72小时。①将50 U普通胰岛素用生理盐水稀释至50 ml予以微量注射泵持续静脉输注治疗，胰岛素的用量为0.1 U/(kg·h)。当患者血糖下降至＜13.9 mmol/L时，同时按照葡萄糖：胰岛素为4∶1的比例给患者补充葡萄糖溶液，并视血糖水平调整胰岛素泵入的剂量，连续给药至患者酸中毒纠正并且尿酮体转阴且能正常进餐后，在决定停用静脉注射胰岛素前1 h改为分次皮下注射胰岛素（“三短一长”方案）②积极补液，补钾、维持水电解质和酸碱平衡等对症治疗。
观察组在上述基础上给予益气养阴的中药治疗，使用医院协定处方：西洋参15 g、黄芪50 g、麦冬20 g、石斛20 g、玉竹15 g、生地20 g、知母15 g、葛根15 g、丹参15 g、丹皮10 g、甘草10 g。躁热内盛者加黄连10 g，恶心呕吐者加竹茹10 g，神志改变者加郁金15 g、石菖蒲10 g。以上药物由中药房调配后统一交煎药室煎药液约500 ml，分3次口服，日1剂。
1.4观察指标
两组的总体治疗有效例数，血糖达标时间、酮体转阴时间、酸中毒纠正所需时间、胰岛素平均日用量。①每小时监测指尖血糖，以控制在10 mmol/L（持续3次血糖测定）为靶血糖值。②每隔2小时检测尿酮体变化，直至尿酮转阴。③每6小时抽取动脉血做血气分析，记录酸中毒纠正时间。④每天记录患者胰岛素使用量。⑥将末梢血糖≤3.9 mmol/L定义为低血糖，记录每例患者发生低血糖的次数。
1.5疗效判断
参照《中医病证诊断疗效标准》［5］拟定：①显效：治疗24小时内症状缓解，尿酮体转阴，血pH值、CO2-CP正常。②有效：治疗24～72小时症状缓解，尿酮体转阴，血pH值、CO2-CP正常。③无效：治疗72小时以上症状略有改善，但尿酮体转阴，血pH值、CO2-CP未正常。有效率=（痊愈数+显效数）/病例总数×100%。
1.6统计学处理
计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料用x2检验。p<0.05为统计有差异，p<0.01为统计有显著差异。
2结果
两组治疗后各项指标的比较：观察组能更快控制血糖，明显缩短尿酮消失所需时间及纠正酸中毒所需时间，减少胰岛素用量及人均低血糖次数，与对照组比较有显著差异性（p<0.01），见表1。在临床疗效方面，观察组显效19例，有效14例，无效2例，有效率94.29%；对照组显效13例，有效10例，无效9例，有效率71.88%。两组比较有差异性（p<0.05），观察组优于对照组，见表2。
3讨论
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是内科常见的急重症之一，目前在治疗上主要以胰岛素为主，积极补液，补钾、维持水电解质和酸碱平衡等对症治疗。使用微量注射泵持续静脉输注胰岛素，血糖下降平稳，波动小，低血糖事件发生率低，也可明显减轻工作量［6］。
中医认为，消渴病阴虚为本，燥热为标。DKA是消渴病阴津极度耗损的危重证候。阴虚无力制阳，则阳气躁动而生内热。燥热反灼津液，克伐正气，则进一步加重、发展为气阴耗损。燥热煎熬营血，血液粘滞，复因正气虚弱，鼓动无力，故血液运行缓慢不畅，体内浊毒蓄积，导致清阳不升，浊阴不降而发为本病。气阴耗损是本，而躁热、血瘀、浊毒内滞是其标。有报道指出本病以气阴两虚,燥热内盛为多见,约占64.2%［7］。故在治疗上，以益气养阴法治疗，兼以清热解毒活血。方中西洋参补气养阴，清热生津；黄芪补气生津；麦冬、石斛、玉竹养阴生津；生地清热凉血，养阴生津；知母生津润燥；葛根生津止渴，升清阳；上述滋阴药与补气药合用，共奏气阴双补之效以治其本。而丹参、丹皮活血行滞以改善机体微循环，促进代谢；黄连清热泻火解毒，清上中焦之热；郁金、石菖蒲开窍醒神；竹茹除烦止呕，共治其标。甘草益气补中，清热解毒，调和药性。周俐等研究表明，黄芪可通过调节抑制氧化应激和AGEs的形成，降低胰岛素水平，在一定程度上阻止糖尿病胰岛素抵抗的发生、发展，提高机体的胰岛素敏感性［8］。有研究表明：黄连、知母不仅有降糖作用，而且均具有降酮作用。丹参、人参、生地、黄连、麦冬等还能对抗
DKA时体内产生的自由基损害，从而起到抗氧化应激作用［9］。在西医辨病与中医辨证基础上，根据现代药理有针对性选用以上中药,对DKA病人的临床治疗有现实意义。益气养阴法联合微量注射泵持续静脉输注胰岛素治疗DKA，中西结合，相得益彰，能更好地缓解临床症状，更快控制血糖，明显缩短尿酮消失所需时间及纠正酸中毒所需时间，减少胰岛素用量，值得临床推广应用。
［1］PAOLISSO G，SCHEEN A J，GIUGLIANO D，et al.Pulsatile insulindelivery has greater metabolic effects than continuous hor-mone administration in man：import anceof-pulse frequen-cy［J］.J Clin Endocrinol Mctab，1991，72（3）：607-615.
［2］陈家伦，宁光，潘长玉，等.临床内分泌学［M］.上海：上海科学技术出版社，2011：1107-1111.
［3］中华医学会糖尿病学分会.2010 版中国2型糖尿病防治指南［J］.中国糖尿病杂志，2012，20（1）：19-20.
［4］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京:中国医药科技出版社,2012:233-237.
［5］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：40-41.
［6］刘沧.糖尿病酮症酸中毒的急救临床效果分析［J］.中外医学研究,2013,2:28-29.
［7］李春英.中西医结合治疗2型糖尿病酮症240例［J］.山东中医杂志,2007,9:626-627.
［8］周俐,张曙辉,于珍,等.黄芪对糖尿病胰岛素抵抗及血清脂联素影响的临床研究［J］.新中医,2007,5:82-83.
［9］单鸣.对中西医结合救治糖尿病酮症酸中毒的认识［J］.中国中医急症,2000,1:26.
