楼君晶
东阳市人民医院 浙江东阳市 322100
【摘 要】呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia，VAP) 是引起重症监护病房患者感染的主要原因之一，也是临床难治疾病之一。为了更有效地处理和预防呼吸机相关性肺炎，提出了针对呼吸机相关性肺炎的集束化护理措施。本文综述了呼吸机相关性肺炎定义、诊断、相关因素和一般治疗，同时重点介绍了目前临床上应用的美国医疗改进中心( Institute for Healthcare Improvement，IHI) 推荐的呼吸机相关性肺炎集束化护理措施，以及不同学者提出的改进策略的相关研究。
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关键词 呼吸机相关性肺炎；集束化护理；临床应用；改进策略
随着机械通气在重症监护病房应用越来越广泛，呼吸机相关性肺炎的发生率也越来越高。很多研究表明，呼吸机相关性肺炎会导致呼吸机使用时间延长、住院天数增加、并发症增加、住院成本提高，VAP 已成为引起 ICU 感染性死亡的重要原因之一。而现在临床上对于VAP 的诊断还没有一个权威而统一的标准，治疗也多数是根据经验用药。所以，对于VAP 的预防成为了ICU 临床上一个重要的课题。近些年，国外的一些学者提出了“呼吸机相关性肺炎集束化护理”的理念，并进行了相关研究，表明这种护理措施有效地减低了VAP 的发生率和病死率。现将呼吸机相关性肺炎集束化护理的临床应用及改进策略综述如下。
1 呼吸机相关性肺炎
1.1 VAP 的定义及诊断
VAP 被定义为患者使用呼吸机后48小时后出现的院内感染式的肺炎[1]。美国全国医院感染监测(National NosocomialInfections Surveillance，NNIS) 系统将VAP定义为：病人经气管切开或气管插管接受支持或控制通气，通气时间48h 以上或停止机械通气或去除人工气道48h 之内出现的肺炎[3]。但是现在对于VAP 的诊断，还没有一个金标准[2]。临床上常用的诊断征象有：X 片出现新的或进展性的侵润病灶；脓痰；血液白细胞数) 10x109/L 或(4x109／ L； 体温)38.5 ℃ 或(36.5 ℃；PaO2 下降)15℃超过48h。除了这些征象外，专家还建议用支气管纤维镜采集痰标本作细菌培养来诊断[5]。还有专家建议，采用肺组织微生物学检查联合病理学诊断。
1.2 VAP 的高危因素
1.2.1 宿主相关性因素
宿主相关性因素包括患者之前存在的一些基础疾病，比如免疫力低下、慢性阻塞性肺部疾病、急性呼吸窘迫综合征等；还有患者的体位，意识状态，管路的数目，使用的药物，比如镇静药和抗生素。
1.2.2 工具相关性因素
工具相关性因素包括气管插管，呼吸机管路，鼻胃管和胃管等管路的使用。低气囊压力会使气囊上分泌物形成的生物膜有机会滑落到气道深部；而鼻胃管和胃管会使反流性误吸的风险增大。
1.2.3 人为相关性因素
人为相关性因素包括医务人员洗手不正确或不彻底的洗手、接触不同的患者时忘记更换手套导致交叉感染，以及患者被检测到耐药菌后没有对其实施个人保护性措施等。
1.3 呼吸机相关性肺炎的治疗
研究显示，VAP 患者如果得不到适时、正确的抗生素治疗，病死率是69.2%；而得到适时、正确的抗生素治疗后，病死率降至46%[2]。专家认为，有效治疗VAP，应当尽早适时地给予患者适当的抗生素。而使用抗生素时，要防止耐药性出现。预防措施可包括：限制抗生素使用期在8d 内，以及适时地变换使用其他种类的抗生素[3]。
2 呼吸机相关性肺炎集束化护理
2.1 集束化护理的起源
集束化护理(Bundles of Care) 是近年来ICU 专业的新名词，意思是集合一系列有循证基础的治疗和护理措施，来处理某种难治的临床疾患[2]。一个集束应该包含3 ～ 6 个要素，每个要素都是具体的、可操作的，并被广泛认可的。每个要素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。它是由美国健康研究所( the Institute for HealthcareImprovement， IHI) 首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务[1]，使“循证实践指南”得以有效实施。集束化护理要求，在临床工作中一定要对所选患者持续地执行集束化护理措施里面的每一项措施，而不是间断地执行或只根据主观客观情况选择其中一两项措施执行，才是真正施行集束化护理措施。
2.2 呼吸机相关性肺炎集束化护理的应用
根据美国医疗改进中心(Institute forHealhcare Improvement，IHI) 的建议， 呼吸机集束干预策略主要包括4 项措施，即：抬高床头、镇静休假、消化道溃疡的预防、深静脉栓塞的预防[2]。
2.2.1 抬高床头
住在 ICU 的患者大多留有鼻胃管或口胃管，这些管路会令食管进入胃部的括约肌不能有效关闭，再加上肠道饲喂会使胃部的 pH 值增高，偏碱性和碱性的环境会使细菌繁殖加快，过量的鼻胃管喂饲亦会令胃内容量过大，这些都是使用鼻胃管或口胃管导致误吸的风险增大的原因。而有效防止误吸的一个重要措施就是抬高床头。
经循证医学证实，体位与VAP 有密切的相关性，研究表明，床头抬高的角度低或平卧位时，患者易误吸。研究显示，抬高床头30°到45°，患者确诊的VAP 占5%； 而床头平放的患者确诊VAP 的占23%(P=0.003)[4]。有meta 分析证明，把床头抬高15°到30°不足以预防VAP的发生[5]。
2.2.2 镇静休假
镇静休假，也称为“每日唤醒”计划，指的是每日暂停使用镇静剂及试行脱机拔管[4]。该措施的目的是使患者能尽早脱机，以减少VAP 产生的机会。每天固定时间暂停使用镇静剂，试行脱机拔管，如果成功脱机则拔管，如果不能则继续使用原来的镇静药物和机械通气参数继续通气，第二天再尝试。当然，这要求患者的心肺功能比较稳定。有研究显示，每日唤醒计划减少了患者在 ICU的天数（唤醒组平均6.2天，对照组9.9 天，P(0.01），减少了机械通气天数（唤醒组平均4.8 天，对照组7.3 天，P(0.003），并且减少了每个病人发生并发症的机会（ P(0.04）[6]。但是执行每日唤醒计划时，会使患者意外拔管的几率增加，而意外拔管会使VAP 的发生率增加5 倍[5]。
所以在执行镇静休假的措施时，护理人员要加强对患者的监护和病情观察，防止意外拔管，出现疼痛、躁动、呼吸困难等不适症状时要及时处理。
2.2.3 消化道溃疡的预防
由于各种原因，在ICU 的患者容易出现消化道溃疡以及其相关并发症，比如消化道出血、消化道感染等。如果得不到有效的预防措施，这些并发症会增加误吸等VAP 危险因素的发生几率，进而使患者使用呼吸机的时间延长，增加患者发生VAP的机会。
目前还没有研究证实预防消化道溃疡能直接降低 VAP 的发生率，但是专家发现，消化道溃疡的预防措施与其他呼吸机相关性肺炎的集束措施一起应用时，患者VAP 的发生率明显下降。虽然 H2 受体抑制剂能有效地减低消化道溃疡，研究表明，ICU 患者应用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂, 会使胃酸分泌减少而使胃部环境碱化或偏碱性，细菌在胃内定植的机会显着增加，繁殖增快, 发生 VA P 的危险性也相应增加。
2.2.4 深静脉栓塞的预防
机械通气的患者长期卧床缺乏活动，如果得不到恰当的预防措施，容易引起深静脉栓塞，甚至发生肺栓塞的机会也会大大增加。这些都会延长患者的呼吸机使用天数，延长住院时间，增加其患上VAP 的机会。虽然目前还没有研究显示深静脉血栓的预防能直接减低 VAP 的发生，但把深静脉血栓的预防措施与其他呼吸机相关性肺炎集束化护理措施一起应用时，患者发生 VAP 的几率明显下降。临床上一般采用给患者穿弹力袜或使用下肢循环泵来预防深静脉栓塞，根据情况也会使用低分子肝素钠那预防深静脉血栓。
3 小结
呼吸机相关性肺炎集束化护理措施的提出，使得预防呼吸机相关性肺炎的政策和指南转化成了具体的临床实践，填补了指南与实践之间的沟壑。并且按照这个思路，集束化措施也可推广到呼吸机相关性肺炎的治疗以及其他临床难治疾病的治疗和护理，不同疾病可以有不同的集束化方案，以确保对于难治性疾病的最佳实证的治疗护理措施。这样做不仅有助于提高医疗和护理水平，提高医疗服务质量，还可以改善患者的预后。但是这种做法目前也有一定的局限性，需要更多合理的实践研究探索和证据支持。集束化护理措施正处于一个不断发展和完善的阶段。
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参考文献
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