卢 玮
黑龙江省监狱管理局中心医院 黑龙江省哈尔滨市 150080
【摘 要】右心功能不全是有心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的临床综合征，急性肺栓塞多是由于右心功能不全的大面积引起。本文探究了血压正常右心功能不全的急性肺栓塞患者的病因及症状表现， 以及临床上的诊断方法与治疗策略。
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关键词 右心功能不全；急性肺栓塞；患者
右心功能不全是有心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的临床综合征。急性肺栓塞多由于急性大面积功能不全引起的。正常右室是在血液在右室的辅助泵作用下，通过低阻、低压保持较低的体循环静脉系统的回流，而急性右心衰竭是由于左室排出量下降致低血压或休克，从而进一步降低左室充盈压，形成恶性循环。探究血压正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者的临床诊断与治疗是我们医务工作者必须研究的课题。
1 血压正常伴右心功能不全的急性肺栓塞
1.1 基本概念
急性右心功能不全多由于急性大面积肺栓塞和急性右室梗死引起，肺血栓栓塞症是由右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，预后与右心功能不全的程度紧密相关。对于有右心功能障碍的证据但没有休克的患者死亡率6%-16%，有心源性休克的患者，预期死亡率25-45%。肺栓塞以休克和低血容量所致的血压下降为主要表现。
1.2 肺栓塞发生急性右心衰竭的病理生理肺血管床阻塞范围是判断右心功能不全是否发生的关键因素，肺血管床阻塞范围越大，肺动脉压力就越高，右房压升高导致肺动脉阻力升高。
2 急性肺栓塞临床表现
肺栓塞(PE) 在临床上表现为低血压、休克，甚至猝死。常见的是呼吸困难、咯血、晕厥等，有时伴有胸痛，并且疼痛的疼痛性质不明确。晕厥是肺栓塞病人的特点，通常是在数周内进行性加重。肺栓塞所致右心衰的发病速度快，发病前出现呼吸困难和低血压，最后出现右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。
3 血压正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者临床诊断
3.1 基本检查
胸片，CT 以及心动超声可以用作初步诊断，CT 动脉造影或者肺动脉造影是诊断的主要标准。如果要判断是否合并右心功能不全，BNP 水平的检测时最准确的手段，当BNP>92pg/mL 时 ，右心功能不全的发病危险增加25.4 倍。而NT-pro-BNP>4500pg/ mL 是PH 合并右心功能不全最强的独立预后预测因子之一，适合于判断长期预后；心电图改变也是判断有无右心功能不全的指标，图上出现前间壁ST 段抬高或压低，T 波倒置；心动超声可以判断右心室扩大的程度，右心室直径/ 左心室直径>0.85，为右心室扩大的指标。
3.2 脑钠肽在急性肺栓塞患者右心功能不全评价中的临床应用
急性肺栓塞伴右心功能不全具有较高的病死率，对患者的健康造成致命的危害。
脑钠肽是一种多肽，它的分泌量与心室壁张力成正比。在心脏中含量最高，右心房中多于左心房，通过对急性肺栓塞患者的血浆水平进行检测。肺动脉压力越大，血管阻塞面积越大，当肺动脉压力高达35mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，会会引发右心功能不全。及时准确的判断急性肺栓塞患者是否伴有右室功能不全是评价急性肺栓塞的关键。在临床诊断过程中，超声心动图是判断右心室功能不全最为准确的方法。但由于该方法对医护人员的专业技术水平要求也较高，临床使用率较低。由于急性肺栓塞患者中右心室功能不全患者平均血浆脑钠肽水平明显高于非右心室功能不全患者，可将脑钠肽检验用于临床判断急性肺栓塞患者是否伴右心功能不全。
4 血压正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者治疗
（1）一般治疗：避免液体潴留，合理使用利尿剂；对于呼吸困难可给予持续正压机械通气治疗一般治疗；采用胺碘酮或伊布利特用来治疗心律失常；对于血流动力学不稳定患者临床上多使用的是血管收缩剂。
（2）介入治疗。此种治疗适用于急性大面积肺栓塞，风险次大面积肺栓塞，血流动力学不稳定或心肌坏死出血风险较低者的患者。溶栓药物的剂量为尿激酶采用静脉推注，若是阿替普酶要求在3 小时给完，溶栓时间窗通常症状出现在48 小时内溶栓获益最大，对于严重症状的APTE 患者在7~10 天内行溶栓治疗仍有一定作用。对于需要植入永久滤器的肺栓塞或DVT 患者可以植入永久滤器(IIa， C) ，对于存在短期抗凝禁忌证的肺栓塞患者可植入回收滤器 (IIa，C)。应该注意的是溶栓治疗的时间. 开始越早，疗效越好，但对于那些有症状的APTE 患者在6 ～ 14 天内行溶栓治疗仍有一定作用。但是介入治疗对于病情危重，在系统溶栓起效前可出现死亡的患者不宜使用，应该做导管血栓清除术，这种手术能明显改善肺循环血流动力学指标。
总之，虽然血压正常伴右心功能不全的急性肺栓塞患者的死亡率极高，不治疗的情况下死亡率为6-55%，治疗后的死亡率可降为3%-6%。在诊断和治疗的决策中需要根据右心功能是否不全，来采用相应的治疗，有效提高患者的存活率。
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