【摘要】以中医学理论为指导，结合现代系统生物学研究成果，论述类风湿关节炎的中医学病机，气血不足、营卫失调，脾胃虚弱、湿浊内生，痰瘀互结、脉络阻滞的本质是自身免疫紊乱、整体机能下降，炎症免疫失衡、细胞凋亡逃逸，凝血因子失调、血管内皮增生。对类风湿关节炎中医学病机的分子生物学机制进行探讨。
【关键词】关节炎，类风湿；中医学病机；分子生物学；机制
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是以对称性、周围性、多关节炎为主要表现，具有慢性、进行性、侵袭性特点，可导致全身多系统损害的一种自身免疫性、炎症性疾病[1]。RA属中医学“痹证”范畴，由于风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气痹阻经络，导致肢体、筋骨、关节、肌肉等发生疼痛、重着、酸楚麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状，久痹不愈，复感外邪，邪气内舍而成内痹（即脏腑痹）之象[2]。笔者结合多年理论研究及临床实践，提出RA的中医学病机是气血不足、营卫失调，脾胃虚弱、湿浊内生，痰瘀互结、脉络阻滞[3]。近20年来，本团队围绕RA中医学病机，应用系统生物学方法与技术進行系统研究，探讨RA中医学病机的分子生物学机制。
1RA患者气血不足、营卫失调的本质是自身免疫紊乱，整体机能下降
RA病情纷繁复杂，变化多端，既有关节局部症状，如关节肿痛、晨僵等，也有全身系统病变，如心肺功能下降、患者感受降低等；既有实验室指标的变化，如贫血、脂蛋白代谢紊乱等，也有整体机能降低的表现，如非编码RNA表达谱紊乱，这些临床表现符合中医学气血不足、营卫失调的病机特点。《黄帝内经》指出：“血气皆少，感于寒湿，则善痹骨痛。”而《灵枢》在论述痹证的病机时提出：“血气皆少，……善痿厥足痹。”“粗理而肉不坚者，善病痹。”张仲景首次用“历节病”命名RA，指出历节病是一种特殊的顽固性痹证，而血虚历节的病机、证候是“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”，这些皆说明气血不足、营卫失调而致病。现代研究表明，RA的上述病机特点和临床表现往往伴随着自身免疫功能的紊乱和整体机能的降低。
1.1RA患者长链非编码RNA表达谱紊乱对RA患者进行高通量基因测序研究表明，RA外周血单个核细胞（PBMCs）存在差异表达的长链非编码RNA（lncRNA）表达谱，有9158条差异表达的lncRNA（差异倍数≥2，且P≤0.05），上调的有5682条，下调的有3476条，主要与细胞凋亡、氧化应激及炎症信号通路失衡有关，参与RA细胞凋亡的lncRNAs是ENST00000619282、ENST00000637683、ENST00000511703，与氧化应激相关的lncRNAs有HOTAIRM1、DANCR，与Notch通路相关的lncRNAs有MALAT1、CARMN、LINC-PINT[4]。另外，笔者发现，RA患者PBMCs存在差异表达的环状RNA（circRNA）165条，表达上调的有109条，下调的有56条，通过实时荧光定量PCR技术（RT-qPCR）验证发现，hsa_circ_0001200、hsa_circ_0001566、hsa_circ_0003972和hsa_circ_0008360是RA中具有差异表达的基因[5]。
1.2RA患者出现贫血和低蛋白血症RA患者常并发贫血和低蛋白血症，与疾病活动度密切相关[6]。研究表明，重组人B/T淋巴细胞衰减因子（BTLA）表达失衡使得炎性因子升高，对造血功能产生抑制，破坏外周血红细胞，引起RA贫血[7]。RA合并贫血患者的红细胞参数与免疫、炎症、代谢相关指标具有强关联性，这些指标可以作为红细胞参数的危险因素参与RA贫血的进展[8]。RA低蛋白血症患者常常炎症反应重，疾病活动度高，而年龄、长病程、红细胞沉降率（ESR）等是其重要危险因素[9]。
1.3RA患者心功能降低RA患者心血管事件发生率高于正常人，其本身的免疫失调和炎症反应在心血管病的发展过程中起关键作用。现代研究表明，RA患者存在心功能降低，与机体BTLA表达减弱、抗氧化能力下降密切相关[10]，RA心功能变化与DAS28评分、症状体征积分以及临床指标具有相关性[11]，RA心功能下降与微小RNA-21（miRNA-21）表达的下降、TLR4/p-p38/p-p65信号通路的激活及促炎因子表达的升高密切相关[12]。
1.4RA患者肺功能降低RA可导致肺部病变使肺功能下降，与细胞因子失衡、通路异常活化等因素共同导致的免疫炎症反应有关。现代研究认为，RA患者肺功能降低与miR-155高表达、核转录因子-κB（NF-κB）异常活化以及细胞因子网络失衡有关[13]，与机体BTLA表达减弱、抗氧化能力下降密切相关[10]。
1.5RA患者生活质量低、患者感受差RA患者生活质量低，主要与病程长、并发症多及活动性指标相关[14]。研究表明，RA患者关节肿胀疼痛、晨僵、乏力、少气懒言、食欲减退等积分明显降低，与炎症指标、NF-κB信号通路等指标关系密切[15]。RA患者因生活质量下降使得情绪低下，长期的心理问题会降低免疫力，导致关节疼痛加重[16]。RA患者长期受关节疼痛、畸形、并发症的产生等多种因素的影响，感受差。研究表明，RA患者普遍存在焦虑、抑郁等情志障碍，并与疾病活动度及免疫功能失调密切相关[17-18]。所以，RA患者气血不足、营卫失调病机的本质是自身免疫紊乱，整体机能下降。
2RA患者脾胃虚弱、湿浊内生的本质是炎症免疫失衡，细胞凋亡逃逸
RA患者关节肿胀、疼痛，与患者体内炎症因子表达失衡、氧化/抗氧化失衡、细胞凋亡不足等现代分子机制密切相关，这些符合中医学脾胃虚弱、湿浊内生的病机特点。《黄帝内经》注重脾胃在痹证发病中的作用，《素问·痹论篇》曰：“脾痹者，四肢懈惰。”“淫气肌绝，痹聚在脾。”认为脾胃虚弱，饮食失调，起居失常，可致气血不足，卫外不能；脾气亏虚，运化失司，痰湿内生，湿浊为患，复感外邪而致痹。如感受寒邪，与湿邪夹杂，可致寒湿痹阻之证；如感受热邪，与湿邪夹杂，可致湿热痹阻之证；如感受风邪，与湿邪夹杂，可致风湿痹阻之证。临床常因感邪之不同而表现不同的证候，但与湿邪为患致痹的特征是一致的。现代研究表明，RA患者上述病机特点和临床表现往往伴随着炎症免疫失衡和细胞凋亡逃逸。
2.1RA患者炎症因子失衡RA发病过程中伴随大量炎症因子的释放。现代研究表明，RA患者外周血中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-17等促炎因子表达升高，而IL-4、IL-10等抑炎因子表达显著降低[19]。另外，RA患者促炎/抑炎因子的失衡与关节肿痛、晨僵、生活质量评分、NF-κB通路等密切相关[15]。
2.2RA患者辅助性T细胞17（Th17细胞）/调节性T细胞（Treg细胞）失衡Th17细胞能促进炎症反应，Treg细胞能抑制炎症反应。研究显示，RA患者Treg细胞表面分子（CD4、CD25、Foxp3）表达降低、Th17细胞表面分子（CD3、CD8、IL-17）表达升高，Th17/Treg细胞失衡与miR326高表达、SOCS1/STAT3激活等密切相关[20]。另外，RA患者Treg细胞表达降低，与疾病活动指标、血小板参数、免疫球蛋白变化、BTLA及焦虑情绪等关系密切[21-22]。
2.3RA患者免疫球蛋白及BTLA失衡研究显示，RA患者普遍存在免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）水平的改变，免疫球蛋白的改变与BTLA表达、炎症指标等关系密切[21]。RA患者BTLA表达减弱，表现为CD4+BTLA+T细胞、CD8+BTLA+T细胞显著下降，同时BTLA表达的减弱与炎症指标、氧化应激水平及心肺功能下降等相关[23]。
2.4RA患者存在氧化应激状态现代研究表明，RA患者存在氧化/抗氧化机制失衡，超氧化物歧化酶（SOD）表达降低，与免疫、炎症、代谢等临床指标存在明显相关性[24]。另外，RA患者氧化应激的发生机制与AMPK-FoxO3a-MnSOD信号通路、炎性细胞因子、中医脾虚症状等密切相关[25]。RA患者外周血中的氧化应激指标活性氧自由基、丙二醛呈高表达，而SOD、总抗氧化能力呈低表达，且这些指标的表达失衡与疾病活动性指标、RA心肺功能的下降等密切相关[26-27]。
2.5RA患者免疫细胞凋亡逃逸细胞凋亡机制参与RA发病。研究表明，RA患者外周血CD4+T淋巴细胞凋亡减少，与相关凋亡蛋白的表达降低、B淋巴细胞瘤-2（Bcl-2）表达增强有关，说明RA存在细胞凋亡缺陷[28]。RA外周血CD4+T淋巴细胞凋亡指标凋亡基因fas、fasL、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶-3（Caspase-3）、Caspase-8、Bcl-2、Bcl-2相关X蛋白（Bax）等表达，与免疫炎症指标、关节疼痛肿胀、中医证候积分、关节功能分级等亦密切相关[29]。所以，RA患者脾胃虚弱、湿浊内生病机的本质是炎症免疫失衡，细胞凋亡逃逸。
3RA患者痰瘀互结、脉络阻滞的本质是凝血因子失衡，血管内皮增生
RA的基本病理改变为滑膜炎、血管翳和血管炎等的形成，与患者体内高凝状态、血管内皮增生、血小板异常升高等密切相关，这些临床表现符合中医学痰瘀互结、脉络阻滞的病理特征。王清任在《医林改错》中认为：“总逐风寒去湿热，已凝之血，多不能活，……用身痛逐瘀汤。”叶天士指出痹“久病入络。”《临证指南医案》中指出：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，……气血俱伤其化为败瘀凝痰，混处经络，经用虫类搜剔，以动药使血无凝著，氣可宣通。”朱丹溪在《丹溪心法·痛风》中指出“湿痰浊血流注”可致“痛风”。现代研究表明，RA患者上述病机特征和临床表现往往伴随着凝血因子失调和血管内皮增生。
3.1RA患者凝血因子失调和高凝状态凝血因子失衡和高凝状态是RA患者常见表现。研究显示，RA患者凝血指标D-二聚体、纤维蛋白原、血小板活化因子等显著升高，关节刺痛，舌质、皮下瘀斑等血瘀证积分升高，与炎症指标、Act1/NF-κB通路、细胞因子等密切相关[30]。另外，RA患者体内高凝状态还与其肺功能、miR-155的高表达等相关[31]。
3.2RA患者血小板参数升高现代研究表明，RA患者血小板参数异常，与ESR、C-反应蛋白（CRP）、IgA、类风湿因子等临床指标具有相关性，活动期RA患者血小板参数与关节疼痛、关节肿胀、口唇紫黯、肌肤甲错、舌体出现瘀斑或瘀点等症状显著相关[32]。血小板参数异常的RA患者，疾病活动度显著增高，与BTLA或Treg表达减少，导致机体免疫紊乱、炎症因子表达失衡有关[22]。RA患者血小板计数显著升高，与免疫、炎症、代谢等指标共同参与RA发病[33]。
3.3RA患者脂蛋白代谢紊乱现代研究认为，RA患者存在脂蛋白代谢紊乱，脂代谢指标[前白蛋白、高密度脂蛋白、载脂蛋白（APO）-A1、APO-B等]与疾病活动指标（ESR、CRP、IL-6等）、关节肿胀疼痛等密切相关[34]。活动期RA患者脂代谢异常主要表现为APO-A1水平下降，其变化不仅与炎性指标、关节肿痛、晨僵等相关，还与抑郁情绪、蛋白质代谢有关[35]。
3.4RA患者血管内皮增生RA基本病理变化与血管内皮增生密切相关。现代研究显示，缺氧会诱导血管内皮增生，RA患者缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）、HIF-2α、血管内皮生长因子A（VEGF-A）、VEGFR的表达升高，与免疫炎症指标、基质细胞衍生因子1/趋化因子受体4通路的激活、炎性细胞因子紊乱等密切相关[36]。所以，RA患者痰瘀互结，脉络阻滞病机的本质是凝血因子失衡，血管内皮增生。
4小结
综上所述，RA中医学病机的分子生物学机制是各种原因使人体自身的竞争性内源RNA表达失衡或紊乱，引起炎症免疫失衡，细胞凋亡逃逸，凝血因子失调，血管内皮增生，从而表现出一系列关节局部症状和系统性全身机能减退的临床表现，进一步影响生活质量和患者感受。
