【摘要】我国本科教材《外科学》第9版仍有14幅四肢骨折插图绘制粗糙，本文对其提出商榷，以期切实重视骨折插图质量。骨折插图并非不起眼的小事，必须坚守求真务实，真实才具诚信，求真贵在坚持。
【关键词】外科学；骨折插图；插图质量
笔者在《医学争鸣》2019年第10卷第5期发表的论文中[1]，质疑我国医用本科教材《外科学》第9版（以下简称教材）骨折旋转移位的示范插图疏忽漏绘了旋转图征，由此错图提及其中仍有14幅四肢骨折插图绘制粗糙。限于篇幅这14幅插图没有具体讨论，笔者就此现进行举证。现按图序分类商榷并请同行进一步探讨，以期切实重视骨折插图质量，提高教材的权威性和专业可信度。
1涉及解剖的绘制不当（共6幅插图）
1.1锁骨骨折插图不宜涉嫌附加病种
教材中图59-1（图1）为锁骨骨折[2]，以右前斜位图体现肌肉的牵拉和上肢的重力对移位的继发影响。锁骨呈S形，远端扁平几乎平行与肩峰连接，可惜此图未显示锁骨最远端及肩锁关节。因为其图示锁骨远折段斜形向上已经抵达体表线，仍与外下方的肩峰关节面相差一定距离，这是重度肩锁关节脱位所具的图征。此图主题就是锁骨骨折，不宜画蛇添足涉嫌附加病种。锁骨骨折宜以冠状正位图示教，更能完整体现移位机制，贴切临床实际。
1.2旋前圆肌止点不宜跟随骨折部位的变化而移动
教材中图59-24（图2）为尺桡骨干骨折在旋前圆肌止点上下之间移位情况的对比图[3]。其图示两个小图的旋前圆肌止点不在同一水平位置，相差1/2的桡骨骨径距离，旋前圆肌止点始终是固定的，作为对比示意图更应注重精准理念，保持两个止点位置相等是核心要素，止点不宜跟随骨折部位的变化而移动。
1.3股骨头绘制不圆偏小呈扁平髋
教材中图61-9（图3）、图61-10（图4）、图61-11（此图绘制错误相同故未列）为股骨颈骨折的3幅分类图[4]。正常股骨头是规范的圆球形，而图示均存在股骨头内外径不够，整体可以看出股骨头形态比股骨转子间形态均偏小，两者比例不协调，呈现出股骨头坏死之扁平髋图征。股骨头有圆韧带，“好头必圆，坏头必扁”是专业口诀。
1.4胫骨与腓骨的骨径比例失调
教材中图61-37（图5）为胫腓骨骨折类型图[5]。其图示胫骨与腓骨的骨径比例失调，此图（1）～（5）腓骨骨径的比例均增大，而（6）～（7）腓骨骨径的比例基本正常。这种相差对比，即使非医者都可以看出绘制缺陷。
2涉及内固定的绘制不当（共5幅插图）
2.1内固定示范图缺乏规范化导向理念
教材中图58-32（图6）为骨折总论的内固定示范图[6]。图6中（1）胫骨内侧的近折段钢板显示不全，因而钢板长度不够，近折段仅有2枚螺钉均未穿出对侧骨皮质，尤其进钉方向均为斜行未与骨干呈直角。很明显，近折段的内固定力量太薄弱，极不均衡，这2枚螺钉容易松动失效，不符合钢板内固定的规范要求。应增加胫骨近折段及钢板的长度，再补充2枚螺钉，近折段的所有螺钉均应改为直角进入并略穿出对侧骨皮质，似乎符合规范操作。图6中（2）股骨干骨折带锁髓内钉固定，正常锁钉比髓内钉直径小1倍以上，而图示锁钉均增大，尤其近侧锁钉与髓内钉直径相等，且3枚锁钉的直径均不一致，这不符合事实。按规范要求髓内钉的近侧和远侧各配2枚锁钉，才能均衡防旋，而图示为什么近侧缺少1枚锁钉，是疏忽漏绘，还是主观意向？若其疗效不良发生医疗纠纷，将涉及“偷工减料”，这在手术具体操作中是决不容许的差错。因为此术式根据术后骨愈合情况，需要由静力型改为动力型时，通常取出远侧锁钉予以断端加压，保证近侧2枚锁钉很重要。此图钢板和髓内钉两大类内固定的示教，均缺乏规范化操作理念，其错误导向有碍医疗安全，示教首先应自身规范。
2.2股骨近端骨折内置物缺乏真实性
教材中图61-15（图7）的（2）、（3）为股骨颈骨折动力髋螺钉固定[4]。其钢板及进入股骨头的主螺钉均偏细，与骨形态的比例不协调。教材中图61-17（图8）为股骨转子间骨折内固定[4]。其髓内钉及进入股骨头的主螺钉均偏细，尤其髓内钉整体靠外未在股骨髓腔正中，若实际手术中进钉方向不当应及时调整，不能疏忽用有操作缺陷的图征来示教且远侧锁钉斜行置入更是错绘。这两幅插图均缺乏真实性。
2.3股骨干、远端骨折内置物不符合逻辑
教材中图61-20（图9）为股骨干骨折内固定[7]。图9中（1）股骨的钢板较薄而螺钉较粗不配套，钉孔间距不够，钢板长度更不够，与股骨形态的比例犹如桡骨钢板必然断裂。图9中（2）带锁髓内钉为前段已讨论的重复缺陷，不再赘述。图9中（1）骨径比（2）、（3）骨径增大近1倍，3个小图相互对比不协调。教材中图61-25（图10）为股骨远端逆行带锁髓内钉固定[8]。其髓内钉较细与骨形态比例明显失调，尤其钉尾向后弯曲40°，离真实的钉尾后弯10°以内相差太大，如此弯曲怎么置入？怎么取出？怎么保护膝关节功能？这两幅插图明显不符合逻辑。
3图文的相关不足（共3幅插图）
3.1功能复位标准的对位表述图文不符
教材中图58-22（图11）为长骨干横行骨折的功能复位标准对位示范图[6]。文字表述为骨折端对位至少达1/3[6]、其示范插图的标注则变化为对位1/3以上、插图显示绘成了对位已超过2/3，如此简单的量化数据弄成了3个样本。其图文不符缺乏严谨性和可操作性，标准就是精准，不能随意变样。
3.2插图标注的疾病名称不明确
教材中图58-21（图12）为骨折解剖复位示范图[6]。其标注的疾病名称为股骨骨折，这是一个太笼统的名称，应当明确表述为股骨转子间骨折，使之名副其实。这犹如四川汶川地震不能笼统地表述为“四川地震”。此影像图亦可对比以上插图：一是印证正常股骨头是圆的；二是内置物与骨形态的比例、髓内钉与锁钉的比例一定要真实可信，至少在常理上要大致“过得去”。因为临床一线医生几乎每天都接触影像图，能够一目了然发现骨折插图有否绘制缺陷。
3.3股骨干骨折图文的相关问题
教材中图61-18（图13）为股骨干不同部位骨折移位方向示范图[7]。2018年2月笔者公开质疑此图有8处细节缺陷[9]，可惜在2018年8月出版的《外科学》第9版中未做任何修订[7]，为什么就不能去伪存真呢？此图最明显败笔是把文字表述股骨干上1/3骨折实质的重叠短缩[7]，反而错绘成过度纵轴分离即图13中（1）所示，这种超限度延长必然造成股动静脉断裂，伤者多因大出血死于现场，哪里还有搬运及就诊的时机？其完全脱离现实。此外，还发现两个问题值得探讨。
3.3.1纵轴线错画反而弄巧成拙骨折的纵轴线显示两骨折段之间的对线关系，图13中（1）、（3）画有纵轴线，而（2）则没有纵轴线？纵轴线分为冠状位线和矢状位线，若两骨折段之间旋转90°时，就会出现冠状位线与矢状位线的交叉，其准确性不够。由于此图绘制疏忽大意，把股骨干中1/3骨折的近折段的冠状位错绘成矢状位，又把股骨干下1/3骨折的股骨近端及股骨上段的矢状位错绘成冠状位，使得两者之间的上半部分的方位完全错位，相互“张冠李戴”[9]。而股骨干上1/3骨折的近折段因外旋肌群的牵拉处于外旋位，远折段处于冠状位。显然，这3个骨折部位的两骨折段之间均是旋转的，其画线的意义似乎不大。纵轴线的规矩是画在两骨折段骨径的正中，至少起点应画在近端骨径的正中，而这两条纵轴线可以看出均是错画，不明白要表达什么，没有任何示教作用，反而弄巧成拙，不如图13中（2）不画线。
3.3.2短缩畸形的形成因素文字表述错误，图文不符表述骨折端移位情况原则上应先近后远，若近折端无实质意义可省略，因为大多数四肢骨折的近折端保持原位，仅为远折端移位。而其惟独股骨干下1/3骨折则先表述远折端，后表述近折端[7]，这欠缺规范并导致因果关系颠倒。其表述：又由于股前、外、内肌牵拉的合力，使近折端向前移位，断端重叠，形成短缩畸形[7]。笔者认为短缩畸形决不是由于近折端向前移位而形成的，其文字表述忽视了移位机制和解剖知识，与插图相悖而图文不符。图13中（3）无断端重叠，其明确无误显示短缩畸形为远折端受腓肠肌的牵拉及肢体的重力作用而向后脱离成角50°所致，近折端并没有向前移位，而是保持原位自然位于前方，与短缩畸形缺乏力学证据支撑。根据肌肉起止点的杠杆动力学，此处骨折后近折端受内收肌的牵拉向内收，而股四头肌的四块肌肉全部合并为一条肌腱止于髌骨参与伸膝功能，近折端的前方没有任何肌肉的止点；股四头肌仅通过髌韧带止点的反向作用于近折端前方惟一的股中间肌起点，其间接牵拉近折端向前移位的力量甚弱，不足以由此引起短缩畸形，尚无实质的临床意义。值得注意此处骨折膝关节越伸直，腓肠肌牵拉远折端向后倾的成角短缩畸形加重，较容易刺伤后方的血管和神经即图13中（3）所示，在搬运及体检时应禁止强力伸膝。还有少数病例在脱离成角后又发生了远折端向上重叠，成角和重叠的结局就是短缩[9]，显然，远折端移位是形成短缩畸形的完全因素。两骨折端移位因素的因果关系必须正本清源，注重动力学的基本常识，不宜长期陷入表述错误、图文不符的认识误区。目前教材中骨折移位的诸多不切实际的片面认知[9]，仍需遵循物体运动规律予以厘清。
4骨折插图必须坚持求真务实
以上问题对照国外骨折插图质量的专业精准性和严谨学风，存在着明显差距。就“大外科”精品教材的整体质量而言，骨折插图质量似乎拖后腿，值得我们增强担当意识，发扬严谨治学、有错必纠的学科优良传承，争取跟上世界先进水平。教材中这14幅插图有13幅均为连续多版存在（仅有图58-21[6]为近版首次出现），其中图59-1、59-24、61-9、61-10、61-11、61-18共6幅插图是《外科学》1998年第5版以来的[10-11]；尤其图61-18更始见于1973年的国内专著[12]，此图存在诸多缺陷[9]，历经46年依然“金身不倒”，还能原版流传至今，难以置信。教材的每一轮修订都是不可错失的质量改进机会，而有些不堪一击的低级缺陷，明显离谱得有损学科规范形象，为何长期视而不见？反映出我们长期对骨折插图质量掉以轻心欠缺认真重视，亦欠缺学术批评[13-14]，更欠缺对粗糙零容忍的工匠精益精神[1]。重温骨科前辈的经典提醒[15]：移位是怎样造成的？仍具鞭策意义。
我们都经常欣赏我们做成了什么，但我们一般不会考虑自己没有做成什么[16]。事实上，随着影像学技术的进步，骨折插图参照影像图贴切绘制，这是大多数临床亚专业绘图所不具的优势，我们没有理由不做好。关键在于认真，切实加以重视。细节考量规范和严谨，从解剖形态、移位状况是否图文相符、内置物是否符合规范和逻辑等进行反复细审；这更需要编者们熟悉临床一线工作，就会一目了然发现问题并及时纠正，从而防范明显的绘制粗糙、闭门造车。骨折插图也是重要的基础工作，不可视为不起眼的小事，更不可自以为是，教材更应以理服人。学术需要争鸣，争之就能明理，在明辨医学是非的道路上前行[17]。提高骨折插图质量必须接受学术监督，注重精益求精和专业知识，坚守求真务实，真实才具诚信，真理朴素唯实，求真贵在坚持[1]。
