江苏省人民医院神经内科主任医师 万琪
万琪，主任医师、教授、博士生导师。现任南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）神经内科主任，中华医学会疼痛专业委员会委员、头面痛学组副组长，中国医师协会神经内科医师分会疼痛与感觉障碍专业委员会副主任委员等职。从医30多年，积累了较为丰富的神经系统疾病诊断与治疗的临床经验，尤其擅长疑难危重类头面痛的诊断与治疗。
张老师今年38岁，她从1 6岁开始就患偏头痛。刚开始一年也就发作几次，后来慢慢转变为一个月发作1次，近三个月来几乎隔几天就发作1次。每次发作，都如噩梦般，头痛欲裂，并有恶心、呕吐，止痛片已经吃到5片也只能缓解几个小时。发作时吃不好睡不好，无法做任何事情，只得请假回家休息。这让张老师焦急不已，一是担心自己的病情，二是担心这样下去，无法完成教学任务，耽误了学生。
偏头痛，害人不浅
像张老师这种情况，其实临床很常见。2010年，中国头痛协会与世界卫生组织合作完成的一项调查结果发现，我国约9%的人忠有偏头痛，即有1亿多人受偏头痛的折磨。
偏头痛是一种危害性很大的疾患，它发作频繁，平均每月1.5次，50%的患者平均每月超过2次；持续时间长，平均持续24小时，25%的患者持续超过2天；发作影响大，有1/3的患者因此而不能上学、上班，2/3的患者因而学习和工作能力下降一半；有的患者到了后期还伴有抑郁、焦虑的情绪，如果不规范治疗，不仅严重影响患者的生活，有的人甚至会自杀。除此之外，偏头痛还可能导致一些其他损害，如脑白质病变，认知功能及记忆力下降；发生脑梗死和心绞痛等疾病的风险均高于正常人等。
鉴于偏头痛的危害，世界卫生组织将其列为最重要人类健康问题的第19位，并将控制差的严重偏头痛等同于高位截瘫痪、痴呆、重症精神疾病等严重疾病。
迄今为止，全世界还没有任何一种方法可以根治偏头痛，如果患了偏头痛，它很可能会“跟随”你一辈子。
好在目前控制偏头痛，使其对生活质量的影响降到最低程度已经完全能够做到。因此，患者应避免“想尽一切方法根除”或“既然不能根治就不治”的两种极端认识，学会如何与偏头痛“和平共处”：偏头痛来了，合理选择有效药物，快速止疼；偏头痛走了，不懈怠，做好预防性药物治疗和其他预防措施，以预防和减轻头痛。
急性发作早用药
研究表明，偏头痛急性发作时，早期足量使用口服药的疗效最佳，可缓解60%患者的头痛程度和持续时间。目前主要有两类药物。
第一类是以非甾体抗炎药为代表的止痛剂，主要有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生、消炎痛及其与咖啡因的复合制剂。这类药物的特点是长期使用、安全性可靠、种类多、价格便宜，对大多数不太严重的头痛止痛效果肯定。故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，可作为一线药物首选。这些药物应在偏头痛发作时尽早使用。
第二类为麦角类和曲坦类（佐米曲坦、利扎曲坦、舒马曲坦）。它们属于偏头痛的特异性药物，只对偏头痛有效，而对其他病因所导致的头痛无效或效果很差。这类药物对偏头痛的效果远优于非甾体抗炎药。表现在服药2小时后的无痛率高、头痛减轻（从重度降为轻中度）率高，特别适合于头痛严重、伴随有神经系统症状、使用非甾体抗炎药无效及需要快速止痛的患者。曲坦类已有近20年的使用经验，其安全性及有效性远大于麦角胺。目前，偏头痛急性发作临床已很少选择麦角胺作为一线治疗药物。偏头痛急性期上述2类药多采用以下2种方法进行选择：
阶梯法即每次头痛发作时均首选非甾体抗炎药类药物，若治疗失败再改用曲坦类。
分层法由患者根据本次头痛发作的评估进行选择用药。若为严重发作则直接使用曲坦类，以尽早止痛，恢复患者日常生活能力；若为轻度发作则使用非甾体抗炎药。
特别提醒：
1．虽然建议偏头痛患者尽早用药，但要注意不要在先兆期服用曲坦类药物，以避免发生严重不良事件或导致无效。
2．频繁和大量使用药物，会增加对药物的依赖，产生药物过度使用性头痛，尤其是麦角类和曲坦类药物。目前，国内外指南推荐使用单纯非甾体抗炎药不超过每月15天，使用复合止痛剂、曲坦类、麦角类不超过每月10天。
3．一些患者会出现这种情况：偏头痛发作时使用一种非甾体抗炎药或曲坦类药物无效，而使用另一种可能有效；这次发作时使用无效，而下一次发作时使用则可能有效。故不要对治疗偏头痛失去信心，要学会观察记录，摸索出对自己有效的药物。
4．偏头痛发作时，有些患者常伴有恶心、呕吐等症状，可以选用胃肠促动力药物如吗丁啉或胃复安等止吐。这类药不仅能直接减轻消化道症状，而且还有促进止痛药物的吸收和增加其疗效的作用。 ．
预防性用药，减少发作和损害
临床上发现，有不少偏头痛患者出现频繁的头痛发作，即使在疼痛时给予药物治疗，也不能缓解头痛，这就需要预防性药物治疗。
预防性药物治疗不仅可以减少偏头痛的发作频率及功能损害，减轻发作时头痛程度，还可有效防止滥用药物性偏头痛的发生。
什么样的患者需要接受预防处理其实并无固定的标准，因人而异。一般出现下列情况之一，建议预防性治疗：工作和生活受到严重影响；近3个月平均每月发作至少2次；急性期治疗无效或因副反应和禁忌证无法进行急性期治疗。
预防性用药应从小剂量开始，然后逐渐加量。使用几周后，若效果不明显需要考虑换药。虽然许多药物，均称对偏头痛有效，但均缺乏证据或证据不足。目前，经科学验证具有预防或减少偏头痛发作的药物主要有4类：第一类是钙离子拮抗剂，如氟桂利嗪等；第二类是B受体阻滞剂，如心得安、普萘洛尔、美托洛尔等；第三类是抗癫痫药，如丙戊酸、托吡酯等；第四类是三环类抗抑郁药，如阿米替林等。
上述药物的疗效并无很大差异，故而药物的选择更多地是考虑患者的个体情况及使用经验。首先需考虑患者的合并及伴随疾病，如患者合并有癫痫，则可首选丙戊酸钠等；如患者伴随有哮喘，则需避免使用B一受体阻滞剂等。
建议患者在预防治疗时要写“头痛日记”，记录每月头痛的次数、强度以及频率。经治疗在3个月内，偏头痛每月发作频率降低50%以上、发作持续时间明显缩短、急性期治疗有效率明显增高等均表明预防治疗有效。如果预防性治疗有效，则应坚持足够的疗程，一般为6个月，有时需要6～12个月或更长。当发作稳定减少后，可考虑逐渐减药至停药，以后如果再次发作频繁，仍然可以使用有效的预防性治疗药物。
注意生活细节，避免发作因素
虽然偏头痛的确切病因仍处于研究中，但国内外的研究已经明确，一些环境变化、饮食因素等可激发或加重偏头痛发作。
环境因素引发偏头痛的诱因主要是睡眠不足、疲劳过度、精神紧张、情绪波动、季节更换、天气变化、女性月经以及噪音、强光等。不过这些原因也因人而异，所以需要患者找出让自己产生头痛的原因。譬如，头痛发生时可以仔细地回想和记录下这一天或者前一天你吃了什么，有没有运动，身体状况如何等等。一段时间过后，你可以看看所有的记录当中经常出现的事件是哪些，出现越频繁的越有可能是诱发你头痛的原因，在以后的生活当中可以尽量避免这些情况的出现。
饮食因素饮食也是诱发偏头痛的因素之一。注意饮食可一定程度预防偏头痛发作。首先，要尽量避免吃容易引发偏头痛的食物：酒精类饮料；含咖啡因的饮料，如茶、咖啡；乳酪或其他乳制品；腌熏的肉类，如香肠、火腿等；巧克力；含食物添加剂的食品等。其次，一些食物能够治疗和预防偏头痛，平时不妨适当多吃点。例如含镁丰富的蔬菜、水果，包括小米、荞麦面等谷类；黄豆、蚕豆、豌豆等豆类及豆制品，以及雪里蕻、冬菇、紫菜、桃子、桂圆、核桃、花生等；建议每周至少吃3次鱼，尤其含油脂多的鱼，也可服食一些鱼油补给品。
（编辑／李靖）
