张惠 赵敏霞
摘要目的：探讨心脏外伤的急救及护理方法。方法：总结2010年5月~2013年5月我院19例心脏外伤患者的急救要点及护理措施。结果：心脏外伤患者急诊手术16例，保守治疗3例；抢救成功17例，死亡2例。结论：早期正确的诊断及术前急救预案的启用以及尽早的手术是抢救成功的关键。
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关键词 急救预案；心脏外伤；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.021
作者单位：222002连云港市江苏省连云港市第一人民医院心脏外科
张惠：女，本科，副主任医师
心脏外伤患者病情紧急，伤情凶险，若不及时正确的救治，死亡率极高，通常因为大量出血和心包填塞诱发心跳骤停，导致患者快速死亡。2010年5月~2013年5月我院共收治19例心脏外伤的患者，抢救成功17例，死亡2例，患者均有不同程度的失血性休克。现将抢救措施及护理方法报道如下。
1临床资料
本组患者19例，男14例，女5例。平均年龄26岁。开放性心脏外伤16例，为锐器刺伤；闭合性心脏外伤3例，其中车祸及坠落伤2例，挤压伤1例。伤后就诊时间为20 min~6 h。临床表现为休克者为14例，心包填塞者8例，其中4例发生了心脏骤停，8例合并有血气胸。
2护理
2.1术前急救护理
2.1.1心外伤术前急救预案的制订因心脏外伤病症来势凶猛，发展极快，如抢救不及时往往会危及患者的生命［1］。因此我科遵照循证护理的原则，查阅大量护理资料，并邀请高年资且具有丰富临床经验的护士参与，结合我科具体情况制订了预案，并采用分层级培训的方式，利用每月1次的科务会进行模拟练习，使吸氧、监护、抽血、静脉通路的建立不必等待医师下达医嘱后再执行，节约了急救时间。每次急救结束后进行讨论、论证预案是否准确合理，采用“品管圈”科学的方法循环改进程序，活动中注重护理质量，及时发现问题、研究分析原因、制定整改措施，通过确认、评价，取得了良好的成效。对心脏外伤患者而言，绝不能等休克纠正后再手术，必须在抗休克的同时做好急诊手术准备，提高抢救成功率。
2.1.2早期正确的评估病情患者入院后应立即对病情作出正确判断，凡胸部伤口位于心脏体表投影区域或附近都应警惕心脏外伤的可能。闭合性心脏外伤患者临床上较少见，易被误诊［2］。因为常合并其他严重的胸、腹部及颅脑外伤，容易掩盖了心脏外伤的症状，当患者经大量输血、补液，休克症状无明显好转，并出现了难以纠正的低血压，应考虑心脏外伤的可能。对诊断困难且病情允许者，可选用床边B超检查，本组病历均能及时正确判断。
2.1.3保持呼吸道通畅由责任组长负责呼吸道的管理。首先判断有无呼吸道梗阻并在解除梗阻同时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅，面罩给氧为3~5 L/min，保持患者SPO2在90%以上，将患者安置头高脚低20°~30°卧位，这种体位能使心包内积血淤于心尖部，对心排出量影响较小，并可使血液积于胸腔低位，有利于肺扩张，减轻患者呼吸困难［3］，如病情危重或呼吸已停止的患者应立即行气管插管接呼吸机辅助呼吸。
2.1.4维持有效循环由责任护士负责循环系统的管理。在最短时间内用16~18 G套管针建立至少两条输液通路，一条用于快速补液、输血，另一条用于升压药或静推急救药品，同时采血送检并备好血源。输液过程中严密观察患者的生命体征。高劲谋等［4］认为，如血压上升至12.0/8.0 kPa时应控制输液速度在40~60滴/min，使血压保持在正常值的低水平，这样可避免血压过高引起伤口出血，加重心包填塞。但根据我们的护理经验心脏外伤大多合并失血性休克，在术前抢救过程中，应快速补充血容量，维持心、脑﹑肾等脏器的灌注，为手术赢得时间。
2.1.5尽快缩短入院到手术的时间由具体护士负责药品、物品的补充，急救过程的记录，急救时医师下达口头医嘱的执行，密切医护配合以及对外联系，使患者最短时间入手术室。
2.2术后监测及护理
2.2.1血液动力监测心脏外伤术后患者其心脏舒张和收缩均受到影响，使心肌缺血缺氧，心功能受损，易发生心律失常，甚至发生低心排综合征［5］，因此术后严密监测心功能。（1）选择正确的导联。清楚显示P波、QRS波、T波，正确判断心律失常的类型。做好动脉血气分析检测，备好除颤仪，准备好除颤设备。（2）中心静脉压的监测。CVP正常值5~12 cmH2O。CVP<5 cmH2O提示血容量不足，CVP>15 cmH2O提示心功能不全。根据CVP调节输液速度，保护心功能，患者术后寒战、疼痛等也可使CVP升高。本组1例患者因术后寒战而导致CVP增高，经分析判断及时保暖处理后得到纠正并证实预测。（3）尿量的监测。失血性休克和心脏压塞，常导致全身重要脏器组织灌注不足，肾脏损伤常见［6］。如尿量小于20 ml/h，提示肾血管收缩或肾血容量不足。如血容量已补足，尿量不增加反而减少或无尿，提示可能出现肾功能不全或急性肾衰，应立即检测肾功能。经利尿保护肾功能等措施，尿量仍不能增加，应尽早采用血透治疗。
2.2.2呼吸系统的监测及护理术后严密注意监测患者呼吸的频率及深浅度。术后常规使用呼吸机辅助呼吸。使用呼吸机期间，导管固定妥善，密切观察呼吸机运转情况，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。本组患者使用呼吸机3~48 h，均顺利拔管。拔管后给予面罩吸氧，指导患者咳嗽深呼吸。痰液粘稠者，给予雾化吸入，以使痰液稀释容易咳出，并每2~4 h给予翻身拍背1次。本组患者出现肺部感染2例，无呼吸道梗阻发生。
2.2.3术后心包纵隔及胸腔引流管的监测及护理术后妥善固定引流管，准确记录引流液的量和性质，每15~30 min挤压胸管1次，保持其通畅。术后胸腔引流量及性质是判断有无胸内活动性出血的可靠指标，如引流量200 ml/h连续 3 h应考虑有活动性出血。严密观察心包引流管有无血块，若引流液突然减少或引流不畅，要考虑心包填塞的可能，及时通知医师处理。本组1例术后心包纵隔引流管阻塞，出现心包填塞症状，经再次开胸后治愈。
2.2.4脑复苏的监测及护理由于失血性休克和心包填塞导致重要脏器缺血缺氧，特别是脑组织常温下3 min即可造成脑损伤。本组患者术中已由麻醉师开始采取头部降温保护脑组织，术后为了预防和减轻脑损害继续头部降温并严密观察患者神志、瞳孔、各种反射的变化。术后1例患者出现意识障碍、昏迷，及时给予四肢大血管及头部降温，甘露醇脱水及激素治疗，患者意识逐渐恢复治愈出院。
3结果
本组19例心脏外伤的患者，在抗休克的同时直接进入手术室，抢救成功17例，死亡2例，抢救成功率89.47%，病死率为10.53%，本组1例到我院时已心跳停止，因心脏停搏无法复苏死亡。另1例死于手术中，因刀刺伤至左心室巨大裂口，心室修补后无法复苏死亡，其余17例均治愈出院。
4小结
心脏外伤的患者，早期正确的诊断、术前急救护理以及不失时机的手术是抢救患者生命的关键。心外伤急救预案的应用，规范了急救流程，使得评估和急救同时进行，并变被动执行医嘱为主动抢救，提高了急救效率，使得抢救护理工作急而有序的执行，为成功的抢救患者赢得了时间。
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参考文献
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［2］吴春齐，何学志，李金声.迟发性心包填塞的诊断及治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2004，11（3）：181-182.
［3］尤黎明．内科护理学［M］.5版．北京：人民卫生出版社，2012：149-151．
［4］高劲谋．胸部创伤诊治中几个重要问题［J］.中华创伤杂志，2004，20（5）：258．
［5］徐宏耀，吴信．心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社，2005：234-235．
［6］倪科伟，许林海.心脏破裂伤的诊治探讨［J］.中华急诊医学杂志，2004，13（4）：234-235.
（收稿日期：2014-05-09）
（本文编辑 刘学英）
