军队医院护理质量指标的研究进展

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  • 更新时间2021-03-02
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  【关键词】护理质量;指标;军队医院;研究进展


  军队医院是我军卫勤保障力量的主体,是部队战斗力生成、维护官兵健康的强大支柱[1]。随着新时代军队护理使命任务转变以及军队后勤全面强化护理备战练兵,提升军队护理质量、解决军事护理核心保障能力短板弱项的问题已经成为研究热点。研究[2]显示,构建科学的护理质量指标体系,能够帮助护理管理者确立护理质量的评价标准,提高护理质量、改善护理实践结局,如降低感染率、死亡率、致残率等。因此,构建军队医院护理质量指标体系,已成为当前军队护理管理者亟待解决的突出问题。本文通过查询国内外相关文献、机构文件和国家指标数据库,对军队护理质量指标的研究和应用现状进行综述,以期为构建军队医院护理质量指标体系提供参考


  1护理质量指标的概念


  美国医疗机构评审联合委员会(TheJointCommissiononAccreditationofHealthCareOrganizations,JCAHO)提出指标的本质是数量化的测量工具,它可以用于医疗保健服务的监测和评价。护理质量指标是用来评价临床护理质量和护理活动的工具,是护理质量管理的一种手段,它是可测量的、直观的[3]。美国护理学会(AmericanNursesAssociation,ANA)以Donabedian[4]的结构-过程-结果框架为理论基础,定义了包括压疮、感染、跌倒在内的10项护理质量指标[5],并针对护理措施所能影响的最重要的患者结局,构建了护理质量指标数据库(NationalDatabaseofNursingQualityIndicators,NDNQI)[6],为护理质量的相互比较提供了一套标准的参考体系。


  2军队医院护理质量指标研究现状


  2.1研究方法纵观国内外护理质量评价研究方法,主要包括两大类:量性研究和质性研究:量性研究方法主要包括层次分析法和数理统计分析法[7-8],质性研究方法主要包括文献回顾法、专家会议法、半结构式访谈法和Delphi法[9-10]。筛选指标一般使用质性研究方法,而在指标的权重和验证信效度方面,量性研究则起到了重要的作用。要形成一整套指标体系,往往需要质性研究和量性研究相结合的方法,例如在吴清清等[11]军队医院临床护理单元绩效考评指标体系的构建中,研究者先通过文献回顾法初步拟定质量指标,经过专家咨询修改后在临床进行扩大咨询取得意见和建议,并再次修改,在相关医疗机构中进行试行,通过采集数据和层次分析法最终确定各个指标的定义及采集指南。


  2.2指标体系的结构和内容


  2.2.1外军护理质量指标结构与内容在战争频发的年代,各国军队的护理质量均较受重视。克里米亚战争期间,弗洛伦斯·南丁格尔在护理受伤的士兵时就认识到评估护理质量的重要性[12]。而和平时期,大多数国家的军队医院和普通医院的质量指标评价体系基本一致,比如美国的大多数为公众服务的军队医院并没有明确的评估军队医院护理质量的体系。美军护理队在强调战场急救时,强调伤病员的转运速度和急救能力[13],美国军队曾于1997年提出建立军队护理结果指标数据库(MilitaryNursingOutcomesDatabase,MilNOD)[14],研究者将ANA中所有护理质量指标拿到13家军队医疗机构进行为期2年的可行性和有用性研究,将初步筛选的指标放到两家陆军医院试点,并扩展到海军医院和空军医院,最终得到的指标包含四大类,分别为结构指标、结果指标、内容性指标和解释性指标,主要考察护士级别(注册护士、其他有执照和无执照的护士)、人员类别(如军人、文职人员、合同人员和预备役人员)、直接工作时间、不良事件数据(跌倒、用药错误和针刺伤)、患者满意度、护士工作环境、压疮和约束患病率等。尽管该数据库被命名为军队护理指标结果数据库,但指标缺乏军事特色。


  英国国防部认为军队护士应当注重实践并具备战场急救经验[15],英国军队用宏观模拟对护士实时执行战区伤亡场景,提供适当的学术培训并记录培训时数,护士在部队入职前必须掌握国防作战护理能力(defenceoperationalnursingcompetency,DONC)中的临床熟练技能。Finnegan[16-17]运用建构主义的扎根理论在战区对18名军队护理专家进行半结构式访谈,通过数据的不断对比最终建立了一套护士在军队应急需求时应具备的41个指标的理论体系,包括4个主要类别:护士个人价值观点、军事技能、实践范围和临床领导力,研究结果为英国军队提供了切实可行的护理指标评价方案,有助于提高军队护理服务质量。


  伊朗大多数军队医院的护理质量根据国际医疗卫生机构认证联合委员会(JointCommissionInternational,JCI)护理质量标准进行评估[18]。伊朗Ameryoun等[19]在构建伊朗军队医院质量评估体系中列出6大项17个评价指标,包括危急时能力、设备设施、培训与研究、被动防守、治疗、服务,其中与护理质量相关的指标包括:“危急时能力”中要求军队医院医护人员必须进行与“现代战争”有关的训练;“被动防守”中提到由于军队医院住院人员身份信息非常重要,不仅有军人还有各国家领导人等关键人物,因此医护人员的保密性也应当做到最佳;“服务”这一大项中指出有必要增加服务领域,例如由“为军服务”扩展到“为军人以及军人的家属服务”。Zaboli[20]在结构-过程-结果的三维结构的基础上增加了环境/背景指标,将满意度、死亡率、执行军事任务次数、能否成功心肺复苏等作为评估军队医院在急救中护理服务质量的指标。


  2.2.2我军护理质量指标结构与内容我国军队医院护理质量标准大多参考原总后勤部卫生部于1990年制定下发的《军队医院主要医疗护理质量标准》[21],其中《军队医院医疗护理主要评价指标》规范了包括了基础护理、病区管理等46项主要评价指标。2011年全军启动了医院等级评审,其中护理质量评审标准参考JCI的护理评价理念,主要强调护理质量的持续改进、注重患者对护理服务的实际感受和实地追踪评价[22],这项评审细则使护理质量标准更加系统全面,被众多三级医院延用至今。近年来,军队医院在军事护理质量指标也有不少研究,如:戴冬梅等[23]基于三维质量结构理论,形成包括3个一级指标、27个二级指标和81个三级指标的军队中心医院护理质量评价指标体系,该指标体系关注护患双方满意度,伤病员治疗结局和护理工作负荷。贾婷等[24]进行了野战医院护理质量指标的相关研究,从组织、环境、质量、安全和消毒隔离等五个方面出发,将护理人员资质、军政教育与训演、战伤救护流程、伤病员的管理、伤员的心理等28个指标纳入野战医院护理质量指标体系。陆皓等[25]将自身能力准备、急救护理、灾害应对、灾后护理作为评价军队医院文职护士灾难护理质量的标准。秦静等[26]通过文献资料法、理论分析法、质性研究法及德尔菲专家咨询法,建立军队医院文职护士海洋灾害救护能力指标体系,体系确立了护士心理素质、体能训练、环境适应能力、野外生存技能、海陆转运等39个指标。


  2.3军队医院护理质量指标的临床应用国外护理质量指标体系的研究在指标体系形成后,还将其应用于临床调查研究、信度及效度检验来评价指标的可行性、有效性及适用性[27]。但军队护理质量研究内容相对地方医院少,大部分国家军队医院和地方医院指标混用普遍,没有系统的军队护理质量指标体系架构。伊朗、伊拉克等中东国家在常年战争因素的背景下,对战创伤护理和军事护理质量研究较为重视,军队护理质量指标也有全方面的研究,但因国情不同,其大部分指标不适用于我国军队护理质量研究中。国内各军队医院护理质量指标的研究过程符合科学程序和要求,结果具有可靠性和科学性,但指标信息共享程度较差,各个医院建立的指标系统基本以孤岛的形式存在,大量有用的信息滞留在医院内部,没有广泛运用到军队卫生系统。


  3展望


  3.1建立规范、统一的军队医院护理质量指标体系针对军队医院护理质量标准滞后、没有统一的护理质量指标体系的问题,建议建立规范、统一的军队医院护理质量指标体系。指标需突出军队医院的职能任务特点,内容上优化军事护理,将原来倚重临床服务满意度评价的现状转变为临床与军事卫勤共同发展,通过各个指标的数据结果,给出军队医院护理质量的综合评价,直观地展现各军队医院护理水平在总体中的位置以及各医院在卫勤保障、临床服务等方面的质量好坏,为军队医院的护理质量提供客观参照,促使军队医院通过护理质量指标的建设巩固护理卫勤保障能力。


  3.2指标的筛选应结合军队医院护理职能任务的变化随着军队体制编制调整改革的深入,人员编制结构的调整,各级军队医院的职能与任务也有所变化,军队医院除具有国家公立医疗机构承担的基本职能外,还承担着军事训练、帮带基层部队、卫勤保障、应急救援、国际维和等职能任务[28]。国家发展正处于重要战略机遇期,可以预料和难以预料的风险和挑战增多,这就要求军队护理人员增强野外基础医疗技能,熟知战创伤、大批量伤员救治特点,并将军事护理技能作为评价军队护理质量的一项指标,以保证在军队医疗卫勤方面做好军事斗争准备。


  3.3走近官兵,切实了解军人伤病员对护理服务需求调查研究对找出军事敏感指标十分必要,信息技术的发展仍然无法代替面对面调查研究。对不同级别、不同军种医院的急诊以及住院的军人伤病员进行调查,通过直接接触官兵,切实地走近官兵,真实客观地去了解部队伤病员的问题,考察护理服务流程及结果,询问军人对护理服务的真实需求及感受,有利于及时发现并提取潜在的军事护理质量要素,同时对今后指标的筛选起到了参考作用。


  3.4筛选指标应考虑军队医院护士的适应能力与心理辅导能力地方医院的护理质量指标偏重于操作能力,往往忽略了护士心理承受能力、应急能力[29]。而在众多的军事护理质量研究中[26-28],已将护士心理素质列为一项护理质量评价指标。军队医院相比地方医院接受更多的特殊职能任务,护理人员在面对恶劣、复杂的自然环境和高强度的工作环境下,较好的心理素质和环境适应能力是保证护理质量的基础。因此,在强化军队护理人员操作技术的同时,也要注重护理人员心理素质和高强度的环境适应能力。在以往的灾难护理中,还曾因为医务人员对伤员心理健康的忽视,导致他们因心理问题不能解决而产生二次伤害[30],故护理人员亦应具备一定的心理辅导能力,在护理过程中对患者的心理问题加以关注。


  4小结


  随着军队体制编制调整改革的不断深入,军队医院的人员构成发生了较大变化,原来以现役人员为主体转变为以文职人员和聘用人员为主体。积极开展军队护理质量的研究,能够调动军队护理人员的积极性,使军队护理工作者适应这一变化带来的新情况、新问题[31]。由于以往军队医院的指标均以地方医院的指标为参考,标准不一、缺乏具有军事特色的护理质量指标,因此,在今后的研究中,需要研究者完善军队护理质量指标体系,给管理者提供评价依据,进一步提高军队护理质量。