王 琴
新疆兵团石河子市农八师一五二团医院超声室，新疆石河子 832000
[摘要] 目的 探讨超声对肝硬化门静脉高压时脾、胃-肾静脉分流的诊断价值及表现。方法 回顾分析25例肝硬化门静脉高压时脾、胃-肾静脉分流患者（分流组）与单纯肝硬化患者25例（对照组）的彩色多普勒超声（CDFI）征象。结果 分流组25例患者均可见脾区、胃区以及左肾门间扭曲血管；分流组左肾静脉内径为（1.67±0.51）cm，较对照组的（0.72±0.48）cm明显增宽（P<0.05），流速为（37.12±15.73）cm/s，较对照组的（13.43±5.79）cm/s显著加快（P<0.05）；分流组的脾静脉近肝段内径为（0.91±0.18）cm，门静脉主干内径（1.21±0.23）cm，均较对照组的（1.15±0.24）cm、（1.45±0.24）cm显著变窄（P<0.05）。结论 肝硬化门静脉高压时脾、胃-肾静脉分流存在CDFI典型征象，对本病的诊断具有重要意义。
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关键词 ] 门静脉高压；肝硬化；彩色多普勒超声；脾胃-肾静脉分流
[中图分类号] R575.2;R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0127-02
肝硬化门静脉高压的临床特征主要表现为门静脉侧支循环形成，由于门-体之间存在丰富的侧支循环，不仅可发生脐静脉重开以及胃左静脉逆流，还可形成脾肾间自发性分流。自发性脾胃肾静脉分流在慢性肝病患者中较为常见，发生率约为14%~21%，给早期诊断与治疗造成严重影响[1]。本研究分析了彩色多普勒超声（CDFI）对肝硬化门静脉高压时脾胃-肾静脉分流特征性表现，旨在探讨CDFI对脾、胃-肾静脉分流的诊断价值，为临床治疗决策提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年1月—2014年1月，我院因肝硬化接受超声检查发现脾、胃-肾静脉分流的患者25例作为分流组，男17例，女8例，年龄32~64岁，平均为（40.5±2.6）岁。其中，21例为肝炎后肝硬化，3例为酒精性肝硬化，1例其他原因所致肝硬化。患者均无脾脏切除史以及分流手术史，均在上级医院经MRI以及CT门静脉造影确诊。选择25例同期就诊经门静脉造影确诊为肝硬化，但并无自发性脾、胃-肾静脉分流患者作为对照组，其中，男16例，女9例，年龄30~66岁，平均为（42.1±3.7）岁。两组年龄、性别构成无显著性差异（P>0.05）。
1.2 方法
受试者均应用SIEMENS ACUSONX300型彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为CH5-2MHz。检查前嘱患者禁食8~12h，检查时取仰卧位，常规探查脾静脉、门静脉、左肾静脉以及左上腹是否存在迂曲扩张管道等，同时测量其内径。应用彩色多普勒观察血流方向，并应用频谱多普勒观察管腔内的血流频谱形态，分别于肝侧脾静脉、门静脉主干、左肾静脉与各交通支汇合前以及汇合后中心部位进行测量，了解各支血管中的血流速度。注意测量时声束与血流方向的夹角在60°以下。
1.3 统计学分析
数据以统计学软件spss 18.0分析，以（x±s）表示计量资料，经t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1血流异常情况
分流组25例患者均存在左上腹部脾区、胃区以及左肾门间异常血管回声，且走行迂曲，血管粗细不均匀，病情严重者表现为“葡萄样”或“串珠样”表现，内径在0.5~2.4 cm之间。经CDFI多切面追踪检查显示，迂曲走形管道汇入左侧肾静脉内，且多与脾静脉相通，仅少部分无法清晰追踪到与门静脉系之间的相连部位。经频谱多普勒可观察到异常迂曲走行管腔内的血流与门静脉样频谱相似。对照组均未见该部位血流异常。
2.2 血流走向
经CDFI检查显示，分流组19例患者的肝侧脾静脉血流表现为离肝血流，有6例表现为向肝血流，而对照组中的肝侧脾静脉均表现为向肝血流。
2.3 血流速度与动静脉大小
两组左肾静脉的血流速度以及肾门部位内径均在正常范围内。分流组25例患者中，有8例存在副脐静脉开放，21例存在脾脏测量值增大，16例合并腹水。经胃镜检查显示，患者均具有胃底静脉曲张症状。
超声检查显示，分流组的门静脉主干内径在1.1~1.6 cm之间，与对照组具有显著差异（P<0.05）。左肾静脉的内径明显增宽，而血流速度在25.9~40.2 cm/s之间，血流频谱表现为毛刺样变化，且有反向杂乱频谱存在，与对照组比较具有显著差异（P<0.05）。门静脉主干的内径在1.0~1.5cm之间，仅1例患者表现为门静脉纤维条索样变。两组的左肾静脉、脾静脉与门静脉参数比较见表1。
3讨论
门静脉具有丰富且复杂的侧支循环，经超声可观察到脐静脉与脐周静脉、胃冠状静脉两组交通支。在正常生理状态下，上述交通支较为细小或者处于闭锁状态，当发生肝硬化门静脉高压时，部分交通支可扩张或开放，以缓解门静脉高压或者延缓其发展[2]。近年来，随着影像学技术的发展，部分侧支循环越来越受到人们的重视，脾胃-肾静脉分流是其中最重要的侧支循环。脾胃-肾静脉分流主要是因肝硬化患者的内脏血流量以及肝内阻力增加，直至门静脉内压升高，导致部分门静脉血流经左侧肾静脉而进入下腔静脉内，以缓解食管静脉以及门静脉内压力，从而预防食管静脉发生破裂出血[3]。故早期检出脾胃-肾静脉分流对于临床治疗决策具有重要指导意义。临床对脾胃-肾静脉分流的诊断多应用血管造影检查，但因其属于有创检查方式，临床应用具有限制性。彩色多普勒超声具有操作简便以及无创等特点，能够清晰地显示并且追踪血管的形态结构、走形以及血流动力学变化等，还可显示脾肾静脉与肾动脉间的关系，为临床诊断提供丰富信息[4]。
大量临床研究表明，脾胃-肾静脉分流发生后，应用超声检查能够发现胃后、脾门以及肾门内侧存在丰富而又杂乱的静脉丛，且脾静脉走向异常，故认为应用超声检查并经多角度追踪，能够观察到其交通支走行以及引流方向[2-3]。脾胃-肾静脉分流交通支较粗时，其门体分流量也相对较大，且在肝侧脾静脉可观察到离肝血流信号，可作为脾胃-肾静脉分流的间接征象[4]。本研究资料显示，合并脾胃-肾静脉分流的肝硬化与未合并脾胃-肾静脉分流者的交通支内径存在显著差异，有1例患者的交通支内径为2.4 cm，相比于正常生理状态下其他交通支内径显著增大，认为脾胃-肾静脉分流具有较大分流潜力，能够有效降低门脉压力。但由于大量分流极易造成肝性脑病，增加疾病危险性。吉其胜[5]等通过动态观察交通支发现，分支在与脾静脉血流汇合后，与左肾静脉相通，从而扩张静脉内径，进而增加其血流速度。本研究中，分流组的左肾静脉流速为（37.12±15.73）cm/s，相比于对照组的（13.43±5.79）cm/s明显增快，与上述报道一致。此外，本组患者经动态监测显示，血流频谱呈现毛刺样变化，尤其是分流量较大者，可观察到杂乱、反向频谱，这可作为脾肾静脉分流的间接性超声征象。由于脾静脉与门静脉内径增宽，将增加患者严重食管胃底静脉曲张的风险，且门静脉以及脾静脉径线越大，食管胃底静脉破裂出血的危险性也越高。林中能[6]等认为，由于门静脉血流大量汇入左肾静脉内，可能导致左肾静脉压升高，但关于其是否会对左肾血液循环造成影响本研究尚未发现可靠依据。本研究中，分流组的门静脉主干与脾静脉近肝段内径均较对照组狭窄，不利于门静脉高压的缓解。
综上所述，肝硬化门静脉高压时，应用彩色多普勒超声检查是否存在脾胃-肾静脉分流是一种简便快捷、无创性检查手段，对临床诊断及治疗决策均具有重要意义，值得推广应用。
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[5] 吉其胜,曾孝琼,易小洪，等.彩色多普勒超声在肝硬化门脉高压中的诊断价值[J].西部医学,2012,24(4):712-713,716.
[6] 林中能.彩色多普勒超声诊断肝硬化门脉高压和侧支循环的价值[J].医学影像学杂志,2011,21(3):454-455.
（收稿日期：2014-07-15）
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