白 刃
内蒙古通辽市医院血液净化中心，内蒙古通辽 028000
[摘要] 目的 讨论研究简易血浆置换-血液滤过序贯用于救治重症毒蘑菇中毒及肝、肾等多脏器功能损伤的临床疗效与价值及提高急性中毒救治的成功率。方法 选取我院重症毒蘑菇中毒合并肝、肾及血液系统受损患者60例。随机分组为置换组与药物组。置换组对30例患者建立体外循环并行一次性血浆置换，之后进行血液滤过并配合其他药物进行补液、利尿及碱化尿液、输注洗涤红细胞等治疗；药物组进行针对性药物治疗。观察治疗前后患者各脏器功能指标变化、症状缓解情况及治疗总有效率等指标。结果 治疗后置换组治疗总有效率为100%显著优于药物组80%。且经过治疗后，置换组发生不适症状者有恶心2例，呕吐1例，剧烈腹泻1例，乏力1例，无昏迷病例，药物组发生不适症状者有恶心5例，呕吐4例，剧烈腹泻4例，乏力4例，无昏迷病例且两组治疗前后比较各脏器功能指标如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血清肌酐及尿素氮，置换组各值为（91±11）、（99±52）、（87±21）、（211±112）、（137±49）及（13±4），药物组各值为（27±6）、（55±9）、（31±16）、（109±71）、（76±49）及（7±3），由此可知，经过置换组不适症状发生人数显著少于药物组人数且置换组心、肝、肾功能检查指标显著优于药物组指标（P＜0.05）。结论 使用简易血浆置换-血液滤过序贯对救治重症毒蘑菇中毒及多系统功能损伤患者疗效显著。值得推广。
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关键词 ] 简易血浆置换-血液滤过序贯；重症毒蘑菇；临床作用与疗效；急救
[中图分类号] R595.7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（b）-0013-003
目前我国存在的已知毒蘑菇种类约有100种左右，其中包括毒性较强的毒蘑菇有超过10种[1]。由于蘑菇种类较多再加上人们对毒蘑菇缺乏认识及采集经验因此易造成误食毒蘑菇造成中毒现象。毒蘑菇中毒后一般可见胃肠症状包括多为呕吐、腹痛、剧烈腹泻，神经症状包括瞳孔缩小、出汗、抽搐以及黄疸、肝脾肿大以及中毒性肝炎等。一类毒蘑菇中可能含有多种毒素，其发病症状一般与毒蘑菇中所含毒素成分有关。对于中毒患者来说，及时催吐、洗胃、纠正水、电解质平衡及进行解毒是及时缓解症状，提高存活率及改善预后的关键。由于中毒易对机体造成不同程度的损害，且目前尚无特效药物进行治疗，且内科保守治疗作用缓慢，易延误治疗时间造成患者死亡。因此，目前临床主要采用血液净化及血浆置换等办法对疾病进行治疗，治愈率较高。本实验为研究简易血浆置换-血液滤过序贯用于治疗重症毒蘑菇中毒的临床疗效与价值，特选取60例本病患者临床资料进行分析。现将试验结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年4月—2013年5月重症毒蘑菇中毒伴多脏器功能损伤患者60例。其中男36例，女24例。年龄22~36岁，平均年龄（29.3±7.2）岁。所有患者均为食用蘑菇后1~2 h内出现不同程度恶心、呕吐、剧烈腹泻、乏力等症状。所有患者经检查发现大便中含有红细胞及白细胞；肝、肾功能指标显著升高[2]。临床诊断考虑为毒蘑菇中毒、中毒性肾损害-急性肾衰竭，中毒性感病变。随机分为置换组与药物组，每组各30例，其中，置换组男性17例，女性13例，年龄24~36岁，平均年龄（29.3±6.8）岁。药物组男性19例，女性11例，年龄22~34岁，平均（19.1±7.2）岁。所有患者入院基本情况无显著差异具有可比性。
1.2 治疗方法
对置换组所有患者应用糖皮质激素（注射用甲泼尼松琥珀酸钠，商品名：Solu-Medrol甲强龙，40 mg/支，企业名称：Pfizer Manufacturing Belgium NV，生产地址：Rijksweg 12.2870 Puurs,Belgium）等药物进行补液、利尿、碱化尿液并输注洗涤红细胞等。之后进行血浆置换。经股静脉穿刺留置中心静脉导管建立血管通道。使用血泵(中国珠海丽珠医用生物材料有限公司健帆JF-601，JF-801)驱动体外循环并使用膜式血浆置换器( 德国费森尤斯plasmaFluxP2 dryAeff 0.6m2)进行一次性血浆置换。血流速度150 mL/min,分浆速度30 mL/min,弃浆量30 mL/min,每次置换出毒素血浆2000~3000 mL，丢弃后补充新鲜冰冻血浆。使用剂量3000 mL生理盐水，100 mL浓度为5%葡萄糖溶液，浓度为10%氯化钙10 mL以及1.6 mL浓度为50%硫酸镁溶液共同装入静脉营养袋中配制成置换液A。根据血钾水平适量加入10%氯化钾,再使用250 mL浓度为5%碳酸氢钠配制成置换液B。对所有患者均准备两种置换液3~6份进行备用。血浆置换完毕后进行血液贯序滤过治疗。停止使用血泵并钳夹动静脉管道。将已预冲好的血液滤过器(德国费森尤斯UltrafluxAV600s Aeff 1.4 m2 )代替血浆置换器更换后松动钳夹并重新启动血泵。保持每分钟血流量为200~300 mL。以35 mL/(kg.h)置换液量将A.B置换液同步输入血路管静脉端（后置换）。需注意的是，置换液B不需加入A液中以防止出现离子沉淀现象。之后将血液滤过器透析液入口进行封闭。于透析液出口处接上废液袋。以50~60 mL/min速度使滤过液从滤过器中流出并引入废液袋中。计算滤出液量与置换液量差值为超滤量，保持超滤速度为3~10 mL/min。所有患者每日进行血液滤过6~8 h。总置换液量约为24~36 L,且超滤量为1000~3500 mL。每位患者需根据病情确定超滤量剂量，控制超滤率可通过调节滤过液及其流速进行控制。
药物组使用针对性药物进行治疗：给予双益健R（中国上海复旦复华药业有限公司生产，化学药名：注射用还原型谷胱甘肽,0.6g/支）1200~1800 mg加入生理盐水或5%葡萄糖注射液500 mL溶解，1次/d静点，14 d1个疗程。
1.3 疗效观察
观察两组患者治疗后患者各脏器。功能指标变化、症状缓解情况及治疗总有效率等指标。其中总有效率标准可记为：治愈:治疗后所有不适症状如恶心、呕吐、剧烈腹泻、乏力等完全消失；生理病理检查指标完全恢复正常且无其他症状；显效：治疗后各种不适症状均显著改善，呕吐、剧烈泄泻等现象发生每天少于3次且各项生理病理检查指标较前改善超过80%；有效:治疗后不适症状仍存在，但较治疗前有所改善，各项生理病理检查指标较前恢复超过30%；无效：治疗后患者各种不是症状仍存在甚至加重；各项检查指标未有明显改善甚至死亡。总有效率=（显效+有效+治愈）/总人数×100%。
1.4 统计学方法
采用spss 13.5统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验，用（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，以（n，%）表示，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 所有患者治疗总有效率
治疗后完全治愈患者18例，显著改善患者6例，治疗有效患者6例，无效患者0例，治疗总有效率为100%显著优于药物组6、12、6、6、80%（P＜0.05）。详情见表1。
2.2 治疗后两患者不适症状发生人数比较
经过治疗后置换组不适症状发生人数显著少于药物组人数（P＜0.05）。详情见表2。
2.3 治疗后两组患者各脏器功能指标变化
治疗后置换组心、肝、肾功能检查指标显著药物组P＜0.05。详情见表3。
3 讨论
毒蘑菇中毒事件近年来发生次数较往年有所增加，多以家庭集体中毒形式为主。毒蘑菇在我国种类繁多且毒性较强种类超过10种，再加上人们对于毒蘑菇缺乏认识及采集经验因此更易导致使用后中毒现象发生。一类毒蘑菇中可能还有多种毒素，一类毒素也可存在于多种毒蘑菇当中，因此当毒性发作时一般会引起患者多种临床症状。由于毒蘑菇中含有较多植物性生物碱，具有耐热特性，因此若不被特殊加工，以往烹饪过程也无法将其毒素完全破坏。毒蘑菇毒性猛烈，一旦误食可引起心、肝、肾等多脏器及系统损伤，严重者由于失治误治甚至导致死亡。一般来说，误食毒蘑菇后在1~2 h候左右可出现中毒反应。胃肠道症状多见于恶心、呕吐、剧烈腹泻甚至脱水等[3-5]；神经系统症状可表现为大量出汗、流涎、血压变化、瞳孔缩小等；对各组织器官及系统损害一般可表现为皮肤及黏膜黄染、肝脾肿大等。一旦出现脏器功能损伤说明病情危急，患者死亡率较高。目前临床尚未出现治疗重症中毒的特效药物，既往临床使用保守治疗起效慢，时间长且治疗效果欠佳。由于蘑菇毒素对于机体各系统伤害具有可逆性，因此尽早将毒素清除对保护各器官功能异常重要。快速清除体内毒素，保持体内环境稳定，改善各器官功能是治疗疾病，提高患者生存率及改善预后的关键。
由于毒素主要以蛋白结合毒素为主，再加上器官功能受到损伤以及溶血症状会导致各类分子毒素增加，利用血液灌流中活性炭肾可在短时间内将毒素吸附并进行清除。从而抑制早期毒素对肝脏所产生的毒性，阻断干细胞受损并有效控制疾病进一步发展。尽可能避免各组织器官受到蘑菇毒素损伤的同时可对受损细胞及组织修复提供稳定的内环境。对于血液透析来说，血液灌流对脂溶性及蛋白结合率较高且分子质量大的毒性物质其清除率更高[6-8]。因此，目前对于临床各类药物及毒性物质中毒均首选血液灌流方法进行治疗。另外血浆置换可有效阻断溶血继续加重所引起的血红蛋白尿等症状，可显著减少毒素对机体内各系统及组织的损害，有效发挥稳定内环境作用。另外，在治疗过程中，可使用糖皮质激素等药物抑制机体对毒素敏感性。同时可显著改善毛细血管通透性，发挥拮抗毒素及钻作用[9-10]。对毒素所造成的各种溶血反应、中毒性心肌病及肝病等均有显著的治疗效果。本次试验使用简易血浆置换-血液滤过序贯对重症毒蘑菇患者进行治疗。由上结果可知，治疗后置换组治疗总有效率为100%显著优于药物组80%。且经过治疗后，置换组发生不适症状者有恶心2例，呕吐1例，剧烈腹泻1例，乏力1例，无昏迷病例，药物组发生不适症状者有恶心5例，呕吐4例，剧烈腹泻4例，乏力4例，无昏迷病例且两组治疗前后比较各脏器功能指标如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、血清肌酐及尿素氮，置换组各值为（91±11）、（99±52）、（87±21）、（211±112）、（137±49）及（13±4），药物组各值为（ 27±6）、（55±9）、（31±16）、（109±71）、（76±49）及（7±3），由此可知，经过置换组不适症状发生人数显著少于药物组人数且置换组心、肝、肾功能检查指标显著优于药物组指标，表明经置换血液治疗后患者各项临床症状显著缓解，且各生理病理检查指标均显著改善，治疗总有效率高达100%，这与聂川.李政文.吕黄勇，等[10]在关于血液灌流救治39例蘑菇中毒的疗效观察中所得出的结论相一致。另外，该套治疗方案操作简单，可及时在患者床边进行操作实施，能够显著缩短抢救时间，有效提高患者存活率并改善预后。
综上所述，临床使用简易血浆置换-血液滤过序贯对重症毒蘑菇患者进行治疗疗效显著。能够短时间内缓解患者不适症状，迅速清除体内毒素并修复受损细胞及组织。快速恢复各组织器官功能，治疗后不良反应少，疾病治愈率高，能有效提高患者存活率，对提高临床抢救成功率有积极作用。
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（收稿日期：2014-03-13）
