【摘要】中西医结合急救医学是中西医结合医学的重要临床学科，其临床思维及模式的建立是临床实践的需要，病证结合思维模式是重要形式，恰当运用该思维模式能够显著提高临床疗效。本文从中西医结合急救医学临床思维内涵、具体思维模式、实现策略及意义等方面进行了较为全面的阐述，为培养与运用该思维模式提供了有益参考。
【关键词】急救医学中西医结合临床思维病证结合模式
中西医结合急救医学发端于上世纪50年代，经过几十年的发展与进步，逐步构建了自身的理论体系，中西医结合急救医学是中西医结合专业重要的临床课程，是中西医结合医学发展与创新的重要体现和标志，是医院医疗水平的重要体现，在医院发展过程中扮演者重要的角色。急诊科患者具有不确定因素多、病情轻重不一、发病急骤、变化迅速、干预前置等特点，这就要求急诊医师具备与之相适应的中西医结合急救医学临床思维模式。
1中西医结合急救医学临床思维的内涵
1.1中西医结合急救医学临床思维的概念思维是人脑通过其他媒介作用及已有的知识和经验认识客观事物的过程，对人们的言行起决定性作用。临床思维是通过对疾病现象的调查研究、分析综合、判断推理途径，认识疾病、判断鉴别，做出正确诊疗决策，判断疾病预后的认知过程[1]。中西医结合急救医学临床思维是综合运用中、西医学理论与方法，在中、西医学互相交叉、综合运用中产生的新思维，探讨并解决人类健康、疾病及生命问题，对疾病的病因、病机、诊断、鉴别、治疗、预后等疾病整体性与阶段性做出科学认知的过程[2]。
1.2中西医结合急救医学临床思维的基本要求1）理论的融合性。中西医结合急救医学临床思维的形成必须建立在拥有自身完备理论的基础上，通过对中、西医学理论的结合、融合发展，形成新的理论体系。理论的融合性，以中、西医临床为基础，实验为依据，理论为标志。首先，在临床实践中对中、西医临床诊治疾病的相似点、共同点、优势、劣势进行综合分析，形成初步的认识。其次，通过科学实验设计，对中、西医融合的初步认识进行反复验证，得出科学结论。最后，将初步认识、科学结论进行反复斟酌，推敲，升华，形成具有自身特色的理论，实现中、西医理论的融合。2）诊断的客观性。在临床思维过程中，诊断是非常重要的环节，诊断正确则治疗有据可依，治疗得法。在临床诊断过程中，必须遵循客观性，应借助现代科学技术提供的实验设备、先进的检测技术与方法、执行相应的检测标准进行客观诊断，切忌主观臆断。3）辨证的规范性。辨证作为临床思维的重要组成部分，其辨证过程要有客观的辨证依据和科学的理论支撑，按照统一的辨证标准与疗效评价标准进行分析，采取定性、定位、定量相结合的辨别方式进行科学表达，最终辨别相应的证候，指导临床实践。4）治疗的优化性。提高临床疗效，改善患者生活质量是中西医结合临床的根本目标。在治疗手段、方法的选择过程中，要按照肯定的疗效、最小的副作用、最简便的治疗方法、最少的医疗费用、最佳的生存质量等以患者为中心的最佳组合方式进行临床治疗。
1.3中西医结合急救医学临床思维的一般原则1）救人保命。临床急救以保全生命作为救治患者的第一目标。在急诊工作中患者最突出的表现是急性症状，且病情复杂多变，往往一时难以明确临床诊断，此时应把重点放在抢救生命、稳定病情[3]。只有保全生命，才能赢得确定诊断及针对病因治疗的时机，不能让“黄金时间”浪费在繁杂的检查和诊断过程中，要在医疗制度与抢救流程上遵循“救人保命”的一般原则。2）重病优先。同一症状和体征可以是重症和轻症，迅速恶化性疾病和短暂稳定性疾病，器质性疾病和功能性疾病的共同表现，因此在症状鉴别诊断中必须依次从高危急症到低危急症加以鉴别。如急诊胸痛患者，首先考虑急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层等，再考虑心包炎、肺炎、胸腔积液、食管疾病等。
1.4中西医结合急救医学临床思维的特点随着现代医学专业越分越细，过细的分科削弱了多系统疾病或病变之间的联系，造成思维方式的局限性，各专科处理急危重症影响了医疗质量的保障。中西医结合急救医学临床思维与其他临床医学思维具有明显的区别，其有机融合了中医、西医急救临床思维，其临床思维更具整体性、综合性和科学性，更能反映疾病的本质[4]。1）整体观念，辨证论治。急危重症患者大多为多个器官功能相继发生病理改变，超出了单一组织器官对机体的影响，而表现为新的、复杂的疾病状况，这就需要具备整体观念，综合分析各器官之间的相关性，而不是从单个器官、组织细胞、基因等层次去认识疾病。同一症状、体征或疾病可以是不同证候的具体表现，应根据病因、病机、病位等因素确定相应的证候，进而根据具体的证候确定治法，拟定方药，提高治疗的针对性。2）标本缓急，侧重功能。临床急诊患者较多，病情轻重不一，重病患者病情严重，疾病易于恶化或导致患者死亡，在抢救患者过程中应将机体整体功能分为若干功能组成部分，并将各种功能按其生理储备进行区分，作为急危重症临床评分的基础，优先诊治重病患者，挽救生命，保全生理功能[5]。如对于急性心肌梗死12h内应紧急采取介入或溶栓治疗，保护心脏功能。3）灵活思考，逆向思维。临床其他专科医师遇到患者首先考虑疾病部位、性质和严重程度，遵循先诊后治的逻辑顺序。急诊医师多采取逆向思维，首先是救人保命，然后考虑病因与诊断。面对急症患者，考虑的顺序是：有生命危险吗？导致的可能原因有哪些？原发病的性质和部位是什么？注重对急症的判断和紧急处理，并非要立即确诊为某种疾病，因为在疾病的急危重症阶段有其独特的规律和特点，临床急症往往并不表现为原发病的特征。4）重视体征，合理检查。对于急诊患者，要积极重视患者的生命体征，合理安排检查项目和检查顺序。生命体征能够直观的反应病情严重程度，对临床治疗效果及预后有重要参考价值。合理的检查项目可以有效缩短患者检查所需时间，为临床抢救提供时间保证，同时可减轻患者经济负担。安排检查顺序时要基于患者最可能的诊断是什么，最需确诊或排除诊断的检查是什么，否则可能危及生命。如能确诊则立即进入抢救程序，如不能确诊，但能够排除危及生命的疾病诊断，则为后续检查及治疗提供可靠时间。5）时间紧迫，关注生命。急危重病具有进展快，缺乏代偿，预后差等特点，因此，抓住“黄金时间”实施目标治疗，阻止病情恶化，挽救生命，比延误时间后进行的积极治疗代价更低，效果更好。如急性心肌梗死介入治疗黄金时间为发病6h内，最长不超过12h，若错过介入治疗时间，只能采取溶栓治疗，但效果较介入治疗欠佳。
2中西医结合急救医学临床思维的模式
中西医结合急救医学临床思维突出表现为以西医疾病的分类进行辨病和以中医理论体系进行辨证相结合的思维模式，即“病证结合”思维模式，包括诊断、治疗、预后3个方面[6]。辨病是对疾病病理变化全过程的认识，辨证是对疾病阶段性病情状态的整体认识。在中西医结合临床实践过程中，既要充分运用现代医学科学技术，从局部微观表现入手，正确诊断疾病与病理分型，又要积极发挥中医辨证论治优势，从整体方面认识疾病，合理分析病因病机，做到准确辨证，充分发挥中西医的优势，更加全面地认识疾病，丰富临床治疗手段与病后调护措施，提高临床疗效[7-8]。
2.1病证结合诊断思维1）按西医疾病分类进行辨病。（1）合理辨病及辨病思维。综合分析，初步诊断。对患者进行问诊时要专注，在有限的时间内要紧密围绕患者感觉最痛苦的症状和时间进行问诊，以获取最有价值的临床信息。密切观察体温、呼吸、血压、脉搏、意识等反应疾病发展动态的根本特征，通过其变化，结合病理生理知识，预测疾病的发展趋势及需要进行的干预措施[9]。血常规、尿常规、血生化及血气分析等检查结果能够反应机体内环境的变化，通过对危急值的判断来评价机体代偿、失代偿及生理储备能力。正确利用辅助检查，如肺动脉造影是诊断肺动脉栓塞的金标准。临床中将体格检查、实验室检查及各种辅助检查或特殊检查进行综合，分析患者疾病与哪些疾病的症状、体征、病情相同或相近，并将可能性较大的疾病罗列出来形成假设，此为初步诊断（即初步辨病）。验证或修正疾病诊断。正确的初步诊断还需要医生在实践中细致、客观地观察疾病的变化，必要时再次合理地选择各种检查加以确定或排除；对某些疾病还可采用治疗终点和观察评价指标，选择明确、针对性强的疗法进行诊断性治疗。此外，急性疾病的表现常常是动态性的，有时在某一时段做出诊断时，疾病就发生了变化，需要根据疾病的动态变化再做出相关的诊断，最后确定、补充或修正诊断。（2）辨病思维基本原则。早期诊断原则：早诊断、早预防、早治疗，才能及时防止疾病的发展和恶化，取得较好的临床疗效。全面诊断原则：临床中要求诊断全面完整，重点突出，条理清晰，要包括致病原因的病因诊断，疾病部位、性质、细微结构变化的病理解剖诊断、疾病引起功能变化的病理生理诊断、疾病分期诊断、疾病分型诊断等多个方面。个体化诊断原则：疾病的表现、症状的有无以及轻重缓急，除了受病因、病理、生理、生化等生物学因素影响外，必须结合患者的性别、年龄、生活环境、心理状态等因素综合考虑。高效诊断原则：必须在错综复杂的病情中，抓住疾病的主要矛盾，明确疾病的突出问题，为及时有效的治疗奠定基础，以减轻患者痛苦。（3）辨病思维的特殊情况。对于急性中毒患者，因为大多属于自杀行为，有故意隐瞒病史的倾向，有时较为隐匿，加之亲属不在场，证据不足或欠缺，对于此类患者要宁可信其有，不可信其无，否则可能延误时机，造成抢救不及时的后果。对于多发伤患者，首先要评估生命体征，遵循ATLS原则，反复评估，动态观察，避免漏诊和误诊。对于高龄患者，常伴有多种慢性疾病，即使此次就诊疾病暂时没有危及生命的情况，但可能因为简单的细菌性肺炎引发重症肺炎、呼吸衰竭等危及生命的疾病，对此应认真向家属交待清楚。对涉及多学科的复杂病例，应积极开展会诊，确保不漏诊、不误诊，做到合理诊断。2）按中医理论体系进行辨证。（1）合理辨证及辨证思维。四诊合参，初步辨证。证候诊断主要依赖于患者望、闻、问、切四诊资料，同时结合辅助检查相关结果，将收集的临床资料结合地域、季节、气候等特点，进行综合分析，做出全面统一的机理解释[10]。对于临床相似、相近或伴有兼夹证者，尤其要仔细辨别各证候的特异性。临床医师根据收集的资料、综合分析的结果，采取规范性术语高度概括该疾病阶段的病理变化，形成初步的证候诊断。验证或修正证候诊断。证候诊断是否正确需要在临床实践中进行检验。通过证候诊断确定治法，拟定方药，判断预后。若证候诊断正确，则有利于形成正确治法，拟定合理方药，预后较好；若证候诊断失误，则形成错误治法与方药，预后不良。因此，在实践过程中需要对证候诊断进行验证或修正，以更好的服务临床。（2）辨证思维基本原则。综合辨证原则：临床应根据患者的具体病情，灵活选用八纲、脏腑、六经、卫气营血及三焦辨证等方法，充分利用临床四诊资料综合辨证，提高辨证准确率[11]。个体化辨证原则：临床疾病复杂多变，不同的患者具有不同的表现形式，因此要采用“三因制宜”法进行灵活辨证。单证诊断原则：临床辨证过程中应力求用单一证候来概括疾病的阶段性病理变化，这有利于突出疾病重点和治疗的针对性，若不能采用单一证候来概括阶段性病理变化，也应做出相应的复合证或兼夹证的诊断。动态辨证原则：证是对疾病处于某一阶段的整体病理功能状态或病理本质的概括，会随着疾病的变化而变化，因此对证的诊断要随着病情发展相应变化。微观辨证原则：临床中可以借助现代仪器检查和实验室检查等手段，获取传统四诊方式无法获得的疾病信息，并运用中西医理论对其进行证候诊断[12]。微观辨证尤其适宜于有明确疾病诊断，但无明显临床症状与体征的疾病。3）西医辨病与中医辨证结合诊断。中、西医临床研究的对象都是患病的人，西医的“病”与中医的“证”是对相同客体从不同层次、不同角度进行认识的结果，所以“病”与“证”之间必然存在普遍的相关性[13]。（1）“病”与“证”直接相关。中医某一证候可涉及西医的多种疾病，西医某种疾病可涉及中医的多个证候，这也正是中医“异病同治”“同病异治”的理论依据。以病统证：西医某种疾病可涉及中医的若干个证型，在明确西医疾病诊断的基础上，对患者的疾病做出中医证候诊断。如冠状动脉粥样硬化性心脏病可分为心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证等。以证统病：中医某个证候可涉及西医的多种疾病，在明确中医证候诊断的基础上，对患者疾病做出诊断，但在目前临床诊疗规范中尚未采用。如血瘀证脑梗死、血瘀证肝硬化、血瘀证肺栓塞等。（2）“病”与“证”间接相关。临床中存在部分西医难以确诊且无药可用的疾病，如低热、腹泻、心悸、盗汗、自汗等，但中医能够依据四诊资料做出相应证候诊断，如气虚证、脾虚证、阴虚证。此外，临床中部分西医确诊的疾病，但无明显临床症状和体征，传统中医辨证方法无证可辨，如隐匿性肾炎、早期糖尿病、肿瘤早期阶段等，此时需采用微观辨证原则，借助现代检查结果，进行中医辨证，确定证候诊断。
2.2病证结合治疗思维病证结合治疗思维就是在西医辨病和中医辨证结合的前提下，选择最适合患者的治疗方法和手段，达到最佳临床疗效的思维过程[14]。辨病施治是着眼于疾病病理变化规律的治疗，弥补了单纯辨证施治的不足，部分疾病的潜伏期、初期或无症状期可无任何不适，此时辨证施治因无症可辨，施治亦难，但通过理化检查对疾病进行定性与定位诊断，可进行辨病治疗，同时根据理化检查进行微观辨证，为辨证施治提供治疗思路。1）有“病”有“证”。应充分考虑中西医各自治疗优势，然后决定采用西医、中医或病证结合进行治疗。如果西医有特效治疗药物应首选西医治疗，以快速改善临床症状，稳定生命体征。如果中医有显著性优势的可采用中医辨证治疗。如果西医、中医对此均有较好的疗效，则考虑病证结合治疗，以提高临床疗效。2）有“病”无“证”。应首先考虑西医的“辨病治疗”，临床多数慢性疾病，如糖尿病早期、肠道息肉、癌前病变等，中医传统辨证虽无证可辨，但也可审“因（西医病因）”论治，结合微观辨证进行治疗。如慢性胃炎患者可结合胃镜下黏膜表现进行微观辨证，将辨病用药与辨证用药相结合。3）无“病”有“证”。应主要考虑西医的临床早期、疾病早期、高危人群范畴，突出表现为亚健康状态，如头晕、失眠、心悸、气短、腹胀等。亚健康状态西医“无病可辨”，缺乏相应的治疗手段，但中医可辨证论治，纠正机体的不适，使之恢复健康状态。但对于临床有“证”者，不能轻易诊断无“病”，在辨证论治的同时要按西医诊断思维与原则，进行有针对性的排查，以避免因漏诊耽误治疗。
2.3病证结合预后思维1）预后评估。临床医师根据自己的专业知识，对疾病做出诊断、提出治疗意见后，需要根据疾病转归预后规律，结合患者身体状况、治疗依从性，对患者的病情发展和预后作出评估，将评估结果的可能性及时与家属沟通，使其知情并积极配合治疗。此外，部分疾病达到西医痊愈诊断标准出院后，可能遗留各种症状性不适，如头晕、心悸、失眠、多梦等，对此应着重从中医证候角度去阐释，出院后可到门诊进行中医治疗。2）预后调护。临床医师根据疾病与证候的特异性，给予患者相应的预后调护建议。如急性冠脉综合征患者，西医调护注重规律服用抗血小板聚集药物、控制好血压，调节血脂，普及冠心病有关知识，鼓励适当的运动锻炼等。中医总体调护：调摄精神，避免情绪波动；注意生活起居，寒温适宜；注意饮食调节，清淡饮食，食勿过饱；坚持劳逸结合，避免过度劳累。针对具体证候调护，如寒凝心脉证，注意御寒保暖，可适当食用温阳益气食疗方，或服用药性和缓之中成药进行调理。
3建立中西医结合急救医学临床思维模式的策略
3.1加强中西医学基础理论及相关知识的学习，提升自身理论水平提高病证结合临床思维能力，首先要具有坚实的中西医理论基础。现代医学基础理论及临床各科是建立西医临床工作的基础。中医学理论体系是在长期实践过程中逐渐形成的，此外传统中医在精通医理的同时，对天文、气象、历法等知识均有涉猎，使其具有丰富的思辨性，有利于临床思维的培养[15]。随着医学的进步，医学与其他学科之间的联系日益紧密，这就要求临床医师加强中西医基础理论及相关学科的学习，同时善于将中西医理论知识进行联系，为培养病证结合临床思维奠定理论基础[16]。
3.2坚持中西医结合临床实践，培养辨病与辨证思维没有临床实践就没有临床思维的产生，更谈不上病证结合临床思维的培养[17]。临床实践是医学理论与患者之间的桥梁，通过临床实践不断增强对疾病的感性与理性认识，丰富自己的思维形式，可以更好的掌握疾病理论知识。辨病与辨证思维不是一蹴而就的，是在临床实践过程中“学习、实践、再学习、再实践”的螺旋式上升过程中逐渐形成与发展的。因此，建立病证结合临床思维模式必须踏实的扎根于临床实践。
4建立中西医结合急救医学临床思维模式的意义
4.1符合科学技术发展规律各学科的相互交叉、相互渗透交融，是当今科学发展的总趋势和总规律。中西医病证结合是对中、西医学的交叉、融合、创新，符合科学发展总趋势与总规律。中西医学各自的形成背景，使二者在疾病认识及防病治病方面各有优势与不足，需要综合发挥二者优势，取长补短。中西医病证结合临床思维模式的宗旨是吸收中西医学各自的优势与特长，在临床中能够取长补短，相互结合，解决临床实际问题。
4.2有助于提高临床疗效西医重视局部微观辨病，中医重视整体宏观辨证。对于急危重症患者，要综合运用中西医结合手段，积极干预疾病，提高临床疗效，改善患者预后。运用中医理论知识结合现代医学辅助检查，分析西医疾病的病理改变，然后根据患者的四诊资料进行辨病辨证，实施临床治疗。
5结语
综上所述，中西医结合急救思维模式充分吸收了西医辨病与中医辨证的优势，在诊断、治疗、预后等方面均能发挥积极作用，通过理论学习与临床实践能够建立中西医结合急救思维模式，提高临床疗效，促进学科发展。
