文／中日友好医院肾内科主任医师 李文歌 图片提供／图为媒图片库
我国糖尿病患病人数逐年增多。根据2013年中国内地流行病学调查结果显示，我国成年人糖尿病发病率是11.6%，而60岁以上老年人糖尿病发病率则超过了20%。在1型糖尿病患者中．40%～50%的患者罹患糖尿病肾病：在2型糖尿病患者中，20%～30%患者会发生糖尿病肾病。糖尿病肾病现已成为我国导致慢性肾衰竭的第2位病因，仅次于慢性肾炎。而在老年人中，糖尿病导致的肾损害则已经超过了慢性肾炎。在我国香港和台湾地区，糖尿病导致的尿毒症患者已分别占到了46.2%和43,2%。一项来自北京、上海和广州市共计有45家医院血液透析中心参加的调查显示，在2009-2011年间，我国新增血液透析患者中，糖尿病所致者已占45%。因此，对糖尿病患者而言，如何防治肾损害的发生和发展已经成为临床至关重要的一项工作。那么，得了糖尿病如何防治肾损害呢？
对于糖尿病肾病的防治，首要一点在于控制血糖水平达标，糖化血红蛋白应该控制在7.0%以下。对于通过控制饮食、适宜运动、口服降糖药物或注射胰岛素使血糖达标的患者，能有效减少或延缓糖尿病肾病的发生和进展。其次，应早期发现糖尿病肾病。糖尿病肾病是糖尿病全身主要微血管并发症之一，糖尿病肾病的早期，主要表现为肾小球毛细血管内皮细胞的损伤和功能异常，临床表现为微量白蛋白尿，尿液检测白蛋白排泄率是20～200微克／分钟，或尿白蛋白／肌酐为30～300微克／毫克，或24小时尿蛋白定量是30～300毫克。上述检查应在半年内检查2次以上，有2次达到上述标准，并且排除了泌尿系统感染、高血压、运动等因素，即可诊断早期糖尿病肾病。在此阶段，糖尿病的肾损害是可以恢复正常的，是逆转糖尿病肾病的最佳时期。因此，对于患糖尿病5年以上的患者，或不知糖尿病确切发病时间的患者，均应每年检查尿微量白蛋白1次，对于出现微量白蛋白尿的患者，应及时重复尿蛋白检查，并且进行眼底视网膜血管检查，以便早期发现糖尿病肾病。
对早期糖尿病肾病的治疗，首先应控制血压达标。降低血压能够降低肾小球囊内压力，有效减少尿蛋白的排泄。对糖尿病肾病患者，血压控制的靶目标应为130/80毫米汞柱。但对于老年患者，一定要避免低血压的发生，若出现低血压反应，则有诱发心脑血管疾病之虞。目前，糖尿病肾病患者使用的降压药物主要有：血管紧张素受体拮抗剂(ARB)或血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，这两种药物不仅能降低血压，也具有降低尿蛋白和保护肾功能的作用，一般单独服用，不推荐这两种药物联合使用。对初次使用的患者，应在2周内随诊1次，检查血压下降情况，以及肾功能和血钾等是否出现改变。对服用血管紧张素转化酶抑制剂的患者，询问是否出现严重的干咳，如出现严重干咳，可换用血管紧张素受体拮抗剂治疗。此后，也应每1～2个月随诊1次，以便根据疗效及时调整药物剂量，同时避免药物的不良反应。
对出现大量尿蛋白的糖尿病肾病患者，应该采取积极的综合治疗，才能取得较好疗效。治疗方法主要包括：低蛋白饮食、控制血压和血脂使其达标等。蛋白质摄入量应控制在0.8克／公斤体重／天，对于出现肾衰竭的患者，蛋白质摄入量应控制在0.6克／公斤体重／天，并建议补充α酮酸类药物治疗，以免长期低蛋白饮食导致营养不良。同时应根据血压水平，逐渐增加血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂剂量，以增强其降低尿蛋白的作用。给予降血脂药物，不仅能够防治动脉血管粥样硬化加重，对糖尿病肾病的治疗也有裨益。
有研究报告指出，对于糖尿病肾病患者，给予活性维生素D或其受体激动剂治疗，可增加血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂的疗效，有助于进一步降低尿蛋白，同时，对老年人也能起到防治骨质疏松的作用；但对出现肾功能不全的患者，应谨慎使用，避免导致高血钙和高血磷。
对于已经服用上述药物治疗，但疗效仍欠佳的糖尿病肾病患者，尤其是出现大量尿蛋白和肾衰竭的患者，通常会联合中草药治疗，也能起到增加疗效、减少药物不良反应的作用。
对肾小球滤过率(GFR)低于15毫升／分钟的糖尿病肾病患者，应该及时选择血液透析或腹膜透析治疗，因此时糖尿病的病程多已经超过了10年，糖尿病不仅导致了肾衰竭，也已累及心、脑和全身血管等。对已经出现严重肾衰竭的糖尿病患者，及时进行血液透析或腹膜透析治疗，不仅替代了肾脏功能，纠正了患者机体内环境的紊乱，也能够有效地缓解心脑血管的损害，从而使患者能够长期、高质量地存活下去。
