〔关键词〕音乐疗法；老年医学；生物学
人口老龄化是一个全球问题，而且老年病的发病率也逐年上升〔1〕。音乐治疗能缓解紧张和焦虑情绪，改善老年病人的生理功能、认知功能、行为功能和情绪功能等，进而提高老年人的生活质量。循证依据已证实音乐可为老年患者带来益处，美国法律甚至规定老年医疗机构必须开设音乐治疗。欧美国家音乐治疗的应用已有半个多世纪的经验，可以说已经相当成熟。本文论述音乐治疗在老年病中的应用，并综述其疗效机制。
1音乐疗法的临床应用
进入老年期后，老年人的组织器官进一步老化，各器官功能逐步衰退，身体抵抗力逐步衰弱，易发生心血管、呼吸、肿瘤、认知和精神心理等方面疾病。
冠心病、高血压是常见的老年心血管疾病，随着音乐疗法循证证据的积累，从最严重的心肌梗死到心脏普通保健，音乐疗法逐渐被用于心脏病的辅助治疗。现已有试验证明古典音乐对心脏自主神经平衡有直接生理效应，一项系统评价发现音乐可以改善收缩压，被视为音乐对高血压患者的主要益处〔2〕。在急性心肌梗死恢复期的患者中，与常规治疗的对照组相比，在宁静的环境下听古典音乐的试验组，观察到心率、呼吸频率和焦虑水平的明显降低〔3〕。音乐干预对冠心病患者的心理和生理也有积极的效应，如Cochrane数据库分析了来自26个试验的数据，其中包括1369名参与者，采用音乐聆听作为主要干预措施，结果发现音乐对血压、心率、呼吸频率、焦虑和疼痛产生有益影响〔4〕。上述研究表明音乐疗法有益于老年心血管疾病的康复。
近年的研究发现，老年患者有相当比例存在慢性呼吸道症状，如哮喘和慢性阻塞性肺疾病等。一项为了探讨音乐疗法干预哮喘有效性的系统评价纳入了8项临床观察，在3项随机对照临床观察中，1项低偏倚风险的轻度哮喘试验显示对肺功能有保护作用，另2项显示能减轻哮喘症状；在5项非随机对照临床观察中，发现2项减轻了哮喘的症状，3项音乐呼吸训练也观察到类似的疗效，同时还改善了患者的情绪、抑郁和焦虑。有关慢性阻塞性肺疾病的一项系统评价共纳入7个临床观察，以唱歌、聆听和播放音乐等为音乐治疗方式，其中5项研究进行了随机对照研究设计，疗程从6w到21个月不等，样本量从7～72个不等，结果音乐疗法改善了生活质量、呼吸困难和焦虑等，也改善了1s用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)等肺功能指标〔5〕。但是由于纳入研究的质量较低，还需更长时间和更大样本量的研究来证实音乐的疗效。
阿尔茨海默病(AD)是老年人常见的一种病因未明的神经系统退行性疾病，其特征在于认知恶化，尤其是感知、思想内容、情绪和行为的改变。除药物治疗外，非药物治疗也可用于治疗这些症状，其中音乐疗法适用于任何阶段的AD患者。首先音乐疗法能增强AD患者的行为和认知功能，如Zhang等〔6〕共纳入34项研究(1757名受试者)，荟萃分析结果支持使用音乐疗法来改善认知功能；然而要求疗程要足够长，短期效果并不明显〔7〕。其次音乐疗法对AD患者的情绪有益，如vanderSteen等〔8〕采用系统评价的方法纳入了21项基于音乐治疗的随机对照试验，包括2190例患者的数据，结果发现音乐疗法可减少抑郁症状，并改善整体行为。此外躁动是AD患者常见的棘手问题，包括重复动作、不安、徘徊和攻击行为等，虽然常规治疗有效果，但仍需要补充或替代疗法。Pedersen等〔9〕从12项研究中荟萃分析发现音乐疗法对AD的躁动具有中等强度的疗效证据。并且有研究发现熟悉的音乐、每周2～3次治疗、每次30～50min效果最好〔10〕。虽然音乐可以有效缓解AD患者的躁动，但不同的音乐和参与方式均可影响疗效。如Tsoi等〔11〕分析了38项试验，结果发现采用接受式音乐疗法的患者躁动明显减少，比交互式音乐更有效。上述研究表明音乐治疗对AD是有益的，同时音乐的干预方式也很重要。
老年抑郁症和精神障碍问题日益引起人们的关注，虽然心理治疗和(或)药物治疗可能有效，但传统的药理学方法可能导致精神运动和认知功能的依赖和损害。在这种背景下，各种评论和荟萃分析都提到了音乐疗法有积极的临床疗效。如针对老年抑郁症，Aalbers等〔12〕纳入了9项研究，其中411例患者被用于荟萃分析，结果表明音乐疗法对抑郁症短期效果良好，与单纯的常规治疗相比，联合音乐更有助于改善抑郁症状，且没有增加常规治疗的不良事件。另外一项研究还发现音乐治疗的时间越长，抑郁水平降低的统计学差异越显著〔13〕。另外抑郁症常与神经系统疾病共存，其患病率占脑卒中、癫痫和帕金森病患者的20%～50%；抑郁对神经功能恢复、治疗依从性、生活质量等可产生负面影响，因此抑郁症被认为某些神经系统疾病的危险因素。为了评价音乐治疗对神经系统患者情绪和抑郁症的影响，Raglio等〔14〕纳入了25项研究，其中11项评估音乐对AD的影响，9项探讨脑卒中患者的疗效，5项为其他神经系统疾病，结果大多数研究均提高了神经病患者情绪、抑郁和生活质量的疗效。综上所述，音乐疗法是减轻抑郁负担的有效方法。此外精神分裂症属于严重精神障碍疾病，治疗的目的是帮助患者提高他们的情感和沟通能力。研究表明作为治疗重大精神疾病的有效替代疗法，音乐对精神病学产生了积极的影响。为了评估音乐治疗的效果，Geretsegger等〔15〕对18项试验(1215名参与者)进行Meta分析，结果发现音乐疗法改善了精神分裂症患者的全身状态、精神状态和生活质量，但循证依据强度还有待提高。
癌症在老年人中的发病率明显增多，音乐干预早已被用于缓解老年癌性疼痛，Cochrane基于数据文献进行了全面的系统评估，从52项试验中发现音乐疗法对癌症患者的疼痛、焦虑、疲劳和生活质量有益〔16〕。音乐减少了焦虑，从而减轻了癌性疼痛强度，并提示音乐疗法可减少患者阿片类药物的需求〔17〕。又如Huang等〔18〕对126例患有癌性疼痛的住院患者进行了一项随机对照试验，将患者随机分为试验组和对照组，允许试验组患者聆听自己喜欢的音乐30min，然后使用先进的疼痛评估技术和适当的统计分析，结果发现试验组患者疼痛明显减少，提示熟悉的、文化上适当的音乐是疗效的关键因素。最近的一篇报道也证实了熟悉的音乐驱动了调节疼痛的情绪机制，不熟悉音乐的镇痛机制可能是认知性的而不是情绪性的〔16〕。总之现有证据表明基于音乐的干预措施可能对癌症患者的疼痛、焦虑、情绪障碍和生活质量产生积极影响。神经生物学的进步为音乐疗法的潜在机制研究提供了深入了解的新方法，但还需要更多的研究来确定哪些癌症患者群体最有可能从音乐疗法中受益，哪些干预措施对患者最有效，哪些测量参数最能评价其有效性。
2音乐疗法的生物学机制
早在几个世纪以前，古希腊人已经认识到音乐在激发身心健康方面的力量。毕达哥拉斯发现和声的音乐能够抚慰人的心灵，治愈精神、身体和灵魂的疾病，将其称为“音乐医学”。柏拉图认为音乐训练比其他任何方法都有效，因为“节奏与和声进入了灵魂的内心”。研究证实，愉悦的音乐与情绪唤醒有着密切关系，音乐对心理健康产生积极影响，这就是所谓的莫扎特效应，即1993年Rauscher等〔19〕描述的，在听完莫扎特的钢琴奏鸣曲K448后，正常人的空间推理能力更强。越来越多的证据表明，倾听音乐在神经功能和心脏等方面显示出有益效果，这一领域被称为“音乐疗法”〔20〕，音乐疗法存在神经影像、神经生化和免疫学等生物学基础。
应用现代成像技术(正电子发射型计算机断层显像和功能磁共振成像)研究发现在听音乐时大脑的双侧脑区(如杏仁核和海马)和旁边缘结构(例如眶额皮质，海马旁回和颞叶)被激活，这表明音乐能够调节情感核心区域的活动〔21〕。已经观察到小调比大调激活大脑的区域更大，当小调式的协和和弦被认为是悦耳时，右纹状体被强烈激活，而大调式的协和和弦则在左中颞回中诱发活动〔22〕。Trost等〔23〕应用fMRI证实在左侧纹状体和岛叶中发生高兴奋的快乐音乐活动，而低唤醒的怀旧悲伤音乐则能激活右侧纹状体和眶额皮质。从这些成像研究中可以看出不同情绪激活大脑的不同结构，显然音乐疗法存在神经影像学基础。
目前有关音乐疗法的神经生化机制引起研究者的兴趣，有研究发现听音乐可以降低皮质醇的分泌，改善情绪障碍；听音乐可促进神经发生以及脑神经的再生和修复，可能与脑源性神经营养因子介导有关〔24〕。音乐的另一个生化特征是神经递质多巴胺的分泌增加，使用正电子发射型计算机断层显像和11C-放射性标记能够在听音乐的高峰情绪时发现纹状体内源性多巴胺释放。众所周知，多巴胺水平的增加可改善执行功能、认知和注意力〔25〕。研究还发现在对愉悦音乐的感知过程中，血清中血小板含量高于对不愉快音乐的感知过程。最近的遗传研究表明5-羟色胺系统与音乐疗法有关，倾听愉快的音乐能带来谷氨酸神经传递和N-甲基-d-天冬氨酸的增加，进而介导了神经的可塑性〔26〕。
许多研究表明免疫与多种疾病相关，应激诱导的免疫失调可能会引起体液和细胞免疫反应的改变，增加健康风险，而音乐疗法可以获得很好的神经免疫改善作用〔27〕。一项根据293个独立研究的荟萃分析显示健康受试者的限时应激源与自然免疫的适应性上调相关，采用音乐疗法可获得满意的调节疗效〔28〕。如集体击鼓增加了NK细胞的活性和脱氢表雄酮/皮质醇的比率〔29〕。同样也发现聆听休闲音乐调节了成年人的免疫反应，观察到CD4+T细胞和记忆T细胞及干扰素(IFN)-γ和白细胞介素(IL)-6都有显著增加。综上所述音乐疗法对人体免疫反应具有健康调节作用〔30〕。
3问题与展望
目前关于音乐治疗的临床研究越来越多，但是多数研究没有采用严谨的临床研究设计。如Robb等〔31〕分析了音乐干预研究的质量，在187篇研究中涉及121种出版期刊和31个国家的作者，但整体报告质量较差，不足50%的文献提供有关所用音乐、分贝水平/音量控制或材料的信息；报道内容存在明显差异，术语多种多样且不一致。报告质量问题阻碍了有意义的解释和交叉研究的比较，不一致的术语也会导致跨专业沟通的障碍。提高研究质量和创建共享语言将促进音乐疗法研究的科学性和严谨性。另外目前在音乐的治疗方式上还不够丰富，主要集中于主动参与与被动接受、自选与他选、愉快与悲伤音乐。因此，应当正视音乐疗法在应用研究上的不足，充分发挥音乐治疗在老年患者生理和心理调节方面的积极效应，用音乐为老年人服务，将音乐治疗作为老年人重要的辅助治疗方法，实现延年益寿的目的。
音乐疗法可以调节皮层和皮质下系统及皮质-皮质下网络的活动，促进遥远但功能相关的大脑区域之间的联系。音乐利用大脑中的情绪和激励系统可增强神经功能障碍的恢复。迄今为止的研究发现音乐疗法对神经递质、激素、细胞因子、淋巴细胞、免疫球蛋白、生命体征以及心理有一系列影响，然而音乐的神经学和免疫学机制研究还很少；研究倾向于孤立地检查生物标志物，而不考虑所研究的生物标志物与其他生理或代谢活动的相互作用，导致对音乐可能产生的影响不清楚；因此应该加强在音乐诱发情绪的背景下对神经、内分泌、分子标志物及其相互联系的机制研究〔27〕。
