冯丽娟
辽宁省盖州市中心医院彩超室，辽宁盖州 115200
[摘要] 目的 探讨经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠中的价值。方法 以2011年1月—2013年12月间确诊为剖宫产子宫瘢痕妊娠的17例患者为观察组，另选22例妊娠物位于宫体处宫腔内的正常剖宫产后再次妊娠产妇为对照组。行经阴道彩色多普勒超声检测，对比检测结果。结果 观察组术前血流指数A/B为（1.87±0.29），RI为（0.50±0.08），均显著性低于对照组（2.52±0.20）及（0.78±0.28）；且观察组首次检测是子宫瘢痕处肌层厚度（6.55±3.12）mm，术前进一步减少至（4.37±1.80）mm，均显著性低于对照组平均水平（9.06±3.17）mm和（9.04±3.22）mm。上述差异均具备统计学意义（P＜0.05）。观察组回声无序，妊娠物与膀胱间距小，边界不清，对照组回声有序，多为低回声，仅出现部分局部中高回声。结论 子宫瘢痕妊娠彩超影像学数据具有一定的特点，合理利用有助于其早期预测、诊断及预防。
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关键词 ] 经阴道彩色多普勒超声；异位妊娠；剖宫产；子宫肌层；瘢痕妊娠
[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（a）-0144-02
[作者简介] 冯丽娟（1978-），女，汉族，辽宁省盖州市人，学士学位，主治医师，主要从事临床超声医学工作。
瘢痕妊娠临床上较少见的异位妊娠，临床主要表现为阴道大出血及子宫自发性破裂，病情危急，它是指妊娠物位于子宫下段，前次剖宫产切口瘢痕处的妊娠情况[1-2]。及时有效的早期诊断，是行预防性处理的关键，近期大量研究显示彩色多普勒超声可作为有效的诊断工具[3]，为深入瘢痕妊娠与正常妊娠产妇的彩色多普勒超声影像学差异，本院以17例瘢痕妊娠及22例例正常妊娠产妇为对象，开展研究如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察组共17例，均为2011年1月—2013年12月间于我院接受治疗的子宫瘢痕妊娠患者，行手术及病理证实。年龄范围（26～42）岁，平均（33.8±2.1）岁；末次月经至超声检测时间（30～77）d，平均（44.7±5.1）d；上次剖宫产距本次妊娠时间（2个月～12年），平均（2.9±0.7）年；临床表现主要为阴道出血及持续性腹痛，部分无明显症状。对照组共22例，均为同期于我院接受常规产检孕产妇，为剖宫产后再次妊娠，且胎位正常，妊娠物位于宫体处宫腔内。年龄范围（27～41）岁，平均（33.2±2.2）岁，末次月经至超声检测时间（33～72）d，平均（42.5±3.2）d；上次剖宫产距本次妊娠时间（4个月～12年），平均（3.1±0.5）年。两组一般信息差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断方法及标准
患者排空膀胱，截石位平卧，应用超声诊断仪，探头频率3.5～7.5MHz。观察子宫形态、妊娠物着床位置、切口肌层厚度、宫腔及宫颈情况，同时观察妊娠物的血流滋养和附件区情况。
1.3 统计项目
统计子宫瘢痕处血流情况、宫颈长度、瘢痕肌层平均厚度及回声信号形态。
1.4 统计学方法
应用spss 19.0统计学软件处理上述数据，计量资料按（x±s）表示，行t检验，计数资料行χ2检验。以P＜0.05为差异具备统计学意义。
2 结果
2.1 超声显像特点
子宫增大，峡部增宽，宫颈管结构清楚，峡部前壁肌层内见孕囊，腔内未见孕囊，可见到内膜线。严重者瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，呈不规则、不均质、低回声团块。
2.2 子宫瘢痕处血流情况及宫颈长度对比
首次检测时，两组患者血流指数无显著差异，但至手术前，观察组血流指数A/B下降至（1.87±0.29），RI下降至（0.50±0.08），较对照组（2.52±0.20）及（0.78±0.28）差异显著，具备统计学意义（P＜0.05）；宫颈长度对比则无显著差异，不具备统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.3 瘢痕肌层平均厚度及回声信号形态
且观察组首次检测是子宫瘢痕处肌层厚度（6.55±3.12）mm，术前进一步减少至（4.37±1.80）mm，均显著性低于对照组，差异均具备统计学意义（P＜0.05）。观察组回声无序，妊娠物与膀胱间距小，边界不清，对照组回声有序，多为低回声，仅出现部分局部中高回声。
3 讨论
瘢痕妊娠属于剖宫产远期并发症之一，近年来发生率呈上升趋势；其病理学原因尚不明确，可能与多种手术因素，如间质虹膜受破坏、切口缝合错位等因素有关，威胁较显著，易引发子宫破裂、阴道大出血等致命性疾病。剖宫产手术导致子宫下段内膜基底层损伤，破坏子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内膜功能，子宫壁肌层连续性中断，形成裂隙或窦道，妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，孕卵种植于该裂隙或窦道处，导致瘢痕修复不全，绒毛直接植入子宫肌层。
超声技术的发展和提高能够及早的发现瘢痕妊娠。其声像图表现为子宫下段瘢痕处带状低回声或中等回声，少部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，或呈三角形裂隙。其超声表现分为单纯妊娠囊型、混合回声包块型和部分位于宫腔型三种类型[4-5]：①单纯妊娠囊型剖宫产瘢痕处见胎囊胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽；胎囊较大时可明显向前凸出，前方肌层变薄，胎囊旁可见丰富低阻血流；②混合回声包块型：子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区，子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄，包块周边血流较丰富，低阻血流为主；③部分位于宫腔型：部分妊娠囊位于宫腔内，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发现妊娠囊达宫腔内，而一部分滋养组织仍位于瘢痕处也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢痕处。部分位于宫腔型：超声表现一部分妊娠囊位于瘢痕处，大部分位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔。临床上我们应当提倡降低剖宫产率，提高子宫切口缝合技术，减少宫腔操作。
本文研究结果中，观察组术前血流指数A/B为（1.87±0.29），RI为（0.50±0.08），均显著性低于对照组（2.52±0.20）及（0.78±0.28）；且观察组首次检测是子宫瘢痕处肌层厚度（6.55±3.12）mm，术前进一步减少至（4.37±1.80）mm，均显著性低于对照组平均水平（9.06±3.17）mm和（9.04±3.22）mm。上述差异均具备统计学意义（P＜0.05）；提示经阴道超声可以不受患者身体质量、体位及其它环境因素的影响，清楚地显示子宫颈及子宫下段的情况，从而有效区分瘢痕妊娠与正常妊娠。同时观察组回声无序，妊娠物与膀胱间距小，边界不清，对照组回声有序，多为低回声，仅出现部分局部中高回声；说明子宫瘢痕处血流情况、肌层平均厚度及相应回应情况，均与正常妊娠产妇有较大的差异，与之前研究[6-7]相一致。而杨必健[8]等人则更深入地从血流情况、回声情况等方面入手，指出了瘢痕妊娠患者的超声图像特点，其结果与本次研究亦相同。
总之，应用经阴道彩色多普勒超声能够有效诊断剖宫产子宫瘢痕妊娠，值得推广使用。定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特别是保守治疗后的随诊观察非常必要。
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参考文献]
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[3]王俊兰,赫飞.经阴道彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕处早期妊娠的临床价值[J].中国计划生育学杂志,2009,17(8):487-489.
[4]刘雪飞.经阴道彩色多普勒超声对剖宫产术后子宫瘢痕处早期妊娠的诊断价值分析[J].中国医师杂志,2011,13(2):237-239.
[5]黄彩欢,匡小慧,许慧芝,等. 彩色多普勒阴道超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的临床价值[J].中国妇幼保健,2013（19）:3167-3168.
[6]邓立强,蒋幼华. 超声对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值[J]. 四川医学,2011（1）:121-123.
[7]刘翠玲,王焕侠.经腹及经阴道彩色多普勒超声对子宫剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].中国现代医生,2011（13）:70-72.
[8]杨必健,李灿.剖宫产术子宫瘢痕妊娠的超声图像特征分析[J].国际医药卫生导报,2009,15(8):27-30.
（收稿日期：2014-07-09）
