刘新华
新疆维吾尔自治区人民医院北院，新疆乌鲁木齐 830001
[摘要] 目的 从妇科内窥镜技术的临床特点讨论其在临床应用的发展。方法 从内窥镜操作的特殊性及特殊的介质和热能源等几个方面分别阐述在临床应用中的特点。结果 内窥镜的特殊面伴随着临床出现各种各样的并发症，只有熟练掌握内镜下的技术特点及进行规范化的培训及严格掌握准入制度才能规避各种手术并发症。结论 随着经济发展，妇科手术的人性化及艺术化也逐渐被人们所青睐，从而使得内窥镜技术在妇科领域的临床应用有着前所未有的成就，但回顾妇科内窥镜技术的发展路程，也看到了妇科内窥镜技术的局限性。本文从妇科内窥镜技术的临床特点讨论其在临床应用的发展。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 内窥镜技术；妇科临床；应用发展
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0196-02
以患者的生理状态、社会活动和心里状态作为综合指标，微创观念和微创外科已深得人心，而妇科内窥镜技术近年来发展迅猛，有着术中损伤轻，术后痛苦小，住院时间短，机体恢复快，经济负担轻的优点，并且使患者的切口美观，能让患者更快更有效的投入到社会生产活动中，同时，随着手术医师临床经验的积累，实践技术的大幅提高，术中保护措施的进一步完善，手术器械设备的更新换代，妇科内窥镜手术操作的并发症较以往有明显的减少，安全性显著提高，临床适用范围大大扩充，与以往传统经腹手术、阴式手术并列成为现代妇科学的三大基本术式，并且与其他两种术式的日趋完善的联合使得手术范围及术式的选择上更加多样化，更能满足各种各类病患的不同需求，从而进一步规避了医疗不良事件的发生，保障患者的医疗质量与安全，也正如此，不可避免的出现了一些过度医疗行为—盲目扩大手术指征或作为一种炫耀手段或因为经济利益的使然等，使得并发症的种类和绝对数也居高不下，作为一种“客观现实”存在于我们的临床工作中，那么，临床一线的医师关注与思考这种“客观现实”存在原因，了解并掌握其特点，提高妇科内窥镜技术的质量，才能更好的服务于广大患者。
1妇科内窥镜技术的特殊性操作
妇科内窥镜技术是融合现代妇科手术和内镜诊治技术为一体的妇科微创诊治技术，是将传统的手术与现代电子信息、光导工艺等技术完美结合的产物，是在二维视觉空间中借助“加强器械”进行手术操作，同时双眼注视监视器，是“眼、脑、手”系统统一下的手术。这就要求手术医师要有专科的规范化培训，要有临床实践技术经验，要有“眼到、脑到、手到”的和谐统一，目前，我国妇科内窥镜经技术已广泛普及到县级医院，由于医疗技术参差不齐，培训机构及培训课目不同意，或者有些临床操作医师仅仅有短期的进修学习，甚至靠自身摸索，“摸石头过河”等就开展内窥镜下诊疗项目，致使医疗事故频发，使得微创手术转化为巨创手术，甚至造成患者死亡，所以，医师资格的准入标准与行业规范化的统一势在必行，由“少数人带动大多数人”继而逐步推广内窥镜技术的规范化培训、考核、准入制度等，严格掌握适应症，避免出现各个医疗机构、各层次人员标准不一，良莠不齐等。
2妇科内窥镜技术必须依赖一定的压力和特殊介质才能形成手术空间，从而获的手术视野
宫腔镜与腹腔镜操作中的膨宫与气腹压力，宫腔灌流（5%的葡萄糖注射液）与医用CO2气体介质，构成了内窥镜技术的与众不同，宫腔镜操作中为了获得清晰的手术视野膨胀宫腔，这就需要注入压力并借助液体灌流介质持续循环，来清楚宫腔内破碎的宫内膜、血块等，但压力和液体会对患者的生理机能造成潜在的风险，体液超负荷，低钠、低钾血症，空气栓塞等并发症，严重并发症包括大出血、子宫穿孔、体液超负荷与低钠血症及空气栓塞等，大出血与子宫穿孔在宫腔镜手术中属于常见的并发症[1-2]。低钠血症与空气栓塞发生率虽低，但死亡率极高，尤其是空气栓塞，国内外均有死亡病例的报告[3]。导致和引起灌流液吸收过量的原因与膨宫压力设置过高、术中对子宫肌层破坏严重、以及深肌层血管裸露和灌流时间过长等有关[1]，此外，腹腔镜技术中的空气介质—医用CO2其高度的可溶性和腹腔、血液之间的压力差，可导致CO2吸收增加而出现高碳酸血症和酸中毒，CO2气体注入血管引起的CO2气栓，宫腔镜操作中宫腔压力与中心静脉压之间的压力梯度，使空气经开放的血管进入血液循环形成空气栓塞[3]等等，这一系列的压力与介质无时无刻不在危机我们的医疗质量和安全，这就要求进行内窥镜技术操作的医师的高度防范意识和熟练的操作技能，同时具备丰富的临床应变及处理能力。
3妇科内窥镜下的热能源
内窥镜下操作除了要有熟练的技术外，手术器械设备的更新换代也很重要，这势必要求对手术器械了如指掌和运用自如，不仅要有准确清晰的解剖层次，干净的手术视野，同时更要有有效的血管闭合器，只有熟悉各种血管闭合器的功能特点及因地制宜、总结有个人特点的手术技巧，不急不躁，一气呵成，才能最大限度的最有效的预防热能源所致的“热损伤”，文献报道，各类腹腔镜手术并发症发生率在0.8%~6.7%之间[4-5]，宫腔镜并发症发生率2.7%~13.6%之间[6-7]，由于“热损伤”造成组织、器官损伤的最常见的是输尿管损伤，由于输尿管与子宫血管的关系是“桥下流水”，在处理子宫血管时，高达3%的机率损伤输尿管[8],其次，热损伤也时常波及肠管[9]，需要注意的是，对组织、器官造成的“热损伤”效应当时并不能立即被发现，通常在术后2~3 d甚至是7~10 d才出现，患者出现原因不明的腹痛、腰痛、阴道断端排液等，以及无法解释的发热、盆腔积液甚至于中毒性休克等，所以说，术中发现的手术副损伤叫并发症，术后发现的副损伤都会导致医疗纠纷发生，提高妇科内窥镜技术的质量是一个永恒的话题，由此可见，妇科内窥镜手术的安全性高度依赖与正确的解剖、高超的视觉空间技术、稳定的熟练应用和效果可靠的能源设备。
当然，术前与家属、患者有效的良好沟通也是重中之重，设身处地的理解患者疾病的痛苦，经济的困难及少数民族地区的民族风俗，特别是针对少数民族女性切除子宫对整个家庭的重大影响，谈话时不能无限放大内镜手术的优越性，无限缩小其局限性、副作用，要处于中立的立场说明其局限之处及中转开腹的可能性，结合患者的个体情况与实际技术操作水平共同协商制定出个体化的术式，达到最大程度的解决患者的需求。
妇科内窥镜技术作为微创手术，不仅人性化，更向艺术化发展，在临床应用前景十分广阔，只有严格规范化培训、提高防范意识、熟练操作技术、制定个体化术式、有效医患沟通，才能是微创技术日臻完善，真正造福人类。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 段华，夏恩兰，张玫，等.宫腔镜手术并发症36例临床分析[J].中华妇产科杂志，2005，40：435-537.
[2] Hahn RG. Fluid absorption in endoscopic surgery[J].Br J Anaesth,2006,96(1):8-20.
[3] Groenman FA, Reters LW, Rademaker BM, et al.Embolism of air and gas in hysteroscopic procedures: pathophysiology and implication for daily practice[J].J Minim Invasive Gynecol,2008,15(2):241-247.
[4] Wang PH, Lee WL, Yuan LL, et al. Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease[J].J Am Assoc Gynecol Laparosc,2001,8(1):68-73.
[5] Ghezzi F, Cromi A, Uccella S, et al. Laparoscopy versus laparotomy for the surgical management of apparent early stage ovarian cancer[J].Gynecol Oncol,2007,105(2):409-413.
[6] Propst AM, Liberman RF, Harlow BL,et al.Complications of hysteroscopic surgery:predicting patients at risk[J].Obstet Gynecol,2000 ,96(4):517-520.
[7] Pasini A, Belloni C.Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies[J].Minerva Ginecol,2001,53(1):13-20.
[8] Cholkeri-Singh A, Narepalem N, Miller CE.Laparoscopic ureteral injury and repair: case reviews and clinical update[J].J Minim Invasive Gynecol,2007,14(3):356-361.
[9] Querleu D, Leblanc E, Cartron G, et al. Audit of preoperative and early complications of laparoscopic lymph node dissection in 1000 gynecologic cancer patients[J].Am J Obstet Gynecol,2006,195(5):1287-1292.
（收稿日期：2014-02-25）
