欧阳仲毅 唐宁轩 黄爱芬 黎美香 邱道娇
【摘要】应用Excel软件设计全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）审方模板，提高TPN处方审查的有效性和效率。针对大量电解质对TPN稳定性的影响、热量供给、热氮比、糖脂比、用量监控、配伍禁忌等问题，运用Excel软件设定相应审方指标，设定计算公式、参考指数制定审方模板。通过该TPN审方Excel模板的应用，能提前对TPN液的稳定性和有效性进行预判，缩短药师人工审方时间，提高审方质量和审方效率。同时模板对不合理TPN医嘱的评价，为提高医院TPN用药安全提供客观的数据支持。
【关键词】全胃肠外营养液 模板设计 合理用药
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.09.032
循证医学证据表明，严重营养不良会影响外科患者的康复，甚至成为重症、大手术死亡的重要因素，而合理的营养支持会使患者获益。虽然广大外科医生对营养支持的重要性已有一定的认识，临床应用也已较为普遍，但不规范、欠合理应用（尤其是肠外营养）仍是临床上常见问题［1］。美国的医疗安全协会将肠外营养液列入高危药物，使用不当会对患者造成严重伤害或死亡［2］。全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）液组方是由葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等制剂混合配制而成。我院TPN液处方中的不合理用药主要有无适应证用药、处方组成不合理、电解质浓度超过TPN稳定性要求、用法用量不合理等［3］。为此，结合我院实际，在静脉用药调配中心，利用Excel软件设计了TPN审方模板。该Excel模板的应用，由于评价指标明确，可缩短人工审方时间，提高审方质量和审方效率。
1TPN审方模板的设计思想
对我院TPN医嘱存在的不合理现象分析后，首先设定TPN审方指标，如液体补给量、热量供给、热氮比、糖脂比、用法用量、电解质浓度控制等。其次分层面进行审查，第一层面主要审查TPN处方配伍禁忌、脂肪乳安全性、pH值、渗透压；第二层面主要审查TPN处方合理性、糖脂比、热氮比；第三层面根据患者个体化审核。通过设计的模板能便于药师在审方过程中能更准确、高效地控制TPN合理性和稳定性，提高我院TPN液使用的合理水平。
2TPN审方模板的组成和特点
我院TPN模板是利用Excel软件设计而成。分别在Excel表格内设定相关内容，包括患者信息、药品组分、审方明细指标、营养成分配比结构图、个体化审核。见图1。并在各审方指标中设定相应的计算公式，自动将药品数据转换为信息数据。静脉用药调配中心接受到医院信息系统（HIS）传送的TPN医嘱后，药师会及时联系相应临床科室，收集相应患者的身高、体重、诊断等，分别填入审方模板后，自动得到各审方指标数据。药师依据指标数据提前判断，存在不合理处方则及时与处方医师进行沟通。实现TPN调配前对医嘱细致全面地审查，确保TPN使用方面的合理性和稳定性。
3TPN审方模块分层次审查的审方指标的设定
3.1审查TPN处方配伍禁忌、脂肪乳安全性、pH值、渗透压
通过设定电解质离子浓度控制、配伍禁忌、渗透压估算、容量比例及葡萄糖浓度要求指标，审查TPN的稳定性和安全性。TPN液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促使脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TPN液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。含脂肪乳的肠外营养液应控制一价阳离子总量小于130~150 mmol/L，二价阳离子小于5~8 mmol/L［4］。本审方模板对电解质浓度控制分别为：Na+<100 mmol/L，K+<50 mmol/L，Ca2+<1.7 mmol/L，Mg2+<3.4 mmol/L［5］。超范围的电解质建议医师通过其他输液补充。肠外营养中加入其他药物的做法虽可减少液体的输入量，减少因操作引起的导管感染，以及缩短给药工作量。然而，肠外营养理化性质的复杂性决定了它与静脉用药之间在相容性方面有着复杂的相互作用。本审方模板上的药物品种以协定医嘱形式固定，配伍禁忌审方指标对于已有资料报道或验证过，如有报道西咪替丁、雷尼替丁、肝素等药物配合治疗［6］，设定可配伍；另对固定成分中维生素C的用量、多种微量元素、门冬氨酸钾镁的相互配伍列入禁忌。模版以协定医嘱的形式有效控制了其他药物添加，提高了TPN在临床使用的安全性。当TPN液的pH值下降时，脂肪颗粒表面磷脂分子的亲水端发生电离改变，负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。本模板对pH值的控制是通过控制葡萄糖的最终浓度<23%、葡萄糖和氨基酸最佳比例为1∶1或1∶2［7］。TPN液渗透压过高对血管刺激较大，通过渗透压估算，适当提出选择静脉通路的建议。
3.2审查TPN处方合理性、糖脂比、热氮比
处方组成不合理比较常见的问题有非蛋白热卡不够、氮量不够以及糖脂比（葡萄糖用量与脂肪乳用量热量比值）不合适。通过设定糖脂比、热氮比（非蛋白热量与氮量的比值）、脂肪限量、葡萄糖限量等审方指标评价处方合理性。审方模板设定糖脂比（1~3）∶1，一般2∶1，脂肪提供人体25%~50%非蛋白热量；非蛋白热量与氮量的比值：一般保持100∶1~150∶1［8］。用量限制设定了脂肪限量2 g/（kg·d）；葡萄糖限量7 g/（kg·d）；丙氨酰谷氨酰胺用量不应超过全部氨基酸量的20%。按审方指标得到的数据评价TPN处方是否存在缺陷，从而能及时与开方医师联系，了解患者状况及反馈相应数据。
3.3个体化审核
本设计的审方模板对能量控制指标设定参数为非肥胖危重患者推荐热能摄入量25 kcal/（kg·d）［9］，如对于超重>20%患者则应使用校正体重，因脂肪组织不具备代谢活性，然而脂肪组织中约四分之一的支持组织具备代谢活性。校正体重=（0.25）×（ABW-IBW）+IBW，其中ABW为实际体重，IBW为理想体重。直接用患者实际体重计算易引起过度营养支持，引起代谢性不良反应。液体量补给指标设定参数为1 ml/kcal，如心、肺功能衰竭或肾病的病患者则采用高浓度的配方，限制补液量。热氮比指标设定参数为100∶1~150∶1，如肾衰竭患者热氮比为300∶1~400∶1也是合适的。胰岛素用量控制无糖尿病患者：糖∶胰岛素=（6~10）∶1 U；糖病患者：糖∶胰岛素（3~5）∶1 U［10］。氨基酸最小用量设定为0.8 g/（kg·d），一般使用平衡氨基酸液，如肝功能衰竭患者使用支链氨基酸；肾功能衰竭患者应用必需氨基酸液优于平衡氨基酸液。组方配比应该根据患者年龄、身高、体重、性别、疾病诊断等因素综合考虑，从而设计较理想的TPN液。
4讨论
由于TPN液组方比较复杂，是目前临床安全性要求最高的静脉输液之一。在静脉用药调配中心，药师应对TPN医嘱进行合理用药审查，确保TPN使用方面的合理性和稳定性。然而，实际审方过程中，由于受到时间、精力、水平限制， 药师对TPN医嘱还只局限于一些药物配伍和电解质离子浓度的审核，针对液体补给量、热量供给、热氮比、糖脂比等审核内容，由于涉及到计算公式较繁琐，而且要求药师有较高的专业理论业务知识，在实际审方过程中，尚未得到细致全面的审查。
我院静脉用药调配中心的药师通过参考相关指南和文献，通过与临床用药科室协定药品，利用Excel软件设定参数和公式制定了TPN审方模板。该模板的应用减轻了药师在审方过程中大量人为计算的负担，大大地提高了药师审方效率和审方的质量。同时汇总审方指标评价数据，分析本院TPN能量是否符合“适量偏少”的原则，且各组分间比例是否合理，将分析结果反馈给医院营养管理委员会，大大促进全院TPN液的合理使用。
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