杨丽宏，柴囡楠，刘秀娟
（赤峰学院 医学院，内蒙古 赤峰 024000）
摘 要：构建主义学习理论在其他学科中广泛应用，但在护理教学中应用却不多见，本文将构建主义学习理论引入标准化护理教学模式中，并进行实践探讨.
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关键词 ：建构主义学习理论；标准化病人；护理教学
中图分类号：R471文献标识码：A文章编号：1673-260X（2015）02-00100-03
建构主义(constructivism)也译作结构主义，是认知心理学派中的一个分支，其核心是以学生为中心.建构主义理论思想与传统教学思想最大的区别就是：以学生为中心，强调的是“学”，强调学生对知识的主动探索、主动发现和对所学知识意义的主动建构.目前建构主义所要求的学习环境得到了当代最新信息技术成果的强有力支持，因而建构主义理论日益与广大教师的教学实践普遍地结合起来，成为了国内外学校深化教学改革的指导思想.
1 建构主义的理论基础
皮亚杰[1]关于建构主义的基本观点是，儿童是在与周围环境相互作用的过程中，逐步建构起关于外部世界的知识，从而使自身认知结构得到发展的.儿童与环境的相互作用涉及两个基本过程：“同化”与“顺应”.认知个体通过同化与顺应这两种形式来达到与周围环境的平衡，并逐步建构认知结构.
维果斯基(Vogotsgy)[2]提出的“文化历史发展理论”，强调认知过程中学习者所处社会文化历史背景的作用，并提出了“最近发展区”的理论.维果斯基认为，个体的学习是在一定的历史、社会文化背景下进行的，社会可以为个体的学习发展起到重要的支持和促进作用.
2 建构主义的教学思想
建构主义所蕴涵的教学思想主要反映在知识观、学习观、学生观、师生角色的定位及其作用、学习环境和教学原则等6个方面.
2.1 建构主义的知识观
建构主义教学思想认为：知识不是对现实的纯粹客观的反映，也不是绝对真实的表征.它只不过是人们对客观世界的一种解释、假设或假说，不是问题的最终答案，必将随着人们认识程度的深入而不断地变革、升华和改写，出现新的解释和假设.在具体的问题解决中，知识需要针对具体问题的情景对原有知识进行再加工和再创造.知识不可能以实体的形式存在于个体之外.真正的理解只能是由学习者自身基于自己的经验背景而建构起来的，取决于特定情况下的学习活动过程.
2.2 建构主义的学习观
学习不是由教师把知识简单地传递给学生，而是由学生自己建构知识的过程.学生不是简单被动地接收信息，而是主动地根据自己的经验背景，对外部信息进行主动地选择、加工和处理，从而获得自己的建构意义.学习意义的获得，是每个学习者以自己原有的知识经验为基础，对新信息重新认识和编码，建构自己的理解.学习者通过同化和顺应[3～4]，相互交替，提高人的认知水平.学习不是简单的信息积累，更重要的是包含新旧知识经验的冲突，以及由此而引发的认知结构的重组.学习过程不是简单的信息输入、存储和提取，是新旧知识经验之间的双向的相互作用过程，也就是学习者与学习环境之间互动的过程.
2.3 建构主义的学生观
建构主义强调，学习者在日常生活和以往各种形式的学习中已经形成了有关的知识经验，他们对任何事情都有自己的看法.即使是有些问题他们从来没有接触过，没有现成的经验可以借鉴，但是当问题呈现在他们面前时，他们还是会基于以往的经验，依靠他们的认知能力，形成对问题的解释，提出他们的假设.教学不能无视学习者的已有知识经验，简单强硬的从外部对学习者实施知识的“填灌”，而是应当引导学习者从原有的知识经验中，生长新的知识经验.教师与学生，学生与学生之间需要共同针对某些问题进行探索，并在探索的过程中相互交流和质疑，了解彼此的想法.建构主义虽然非常重视个体的自我发展，但是他也不否认外部引导，亦即教师的影响作用.
2.4 师生角色的定位及其作用
教师的角色是学生建构知识的忠实支持者.教师的作用从传统的传递知识的权威转变为学生学习的辅导者，成为学生学习的高级伙伴或合作者.教师应该给学生提供复杂的真实问题，激发学生的学习兴趣，引发和保持学生的学习动机.建构主义教学比传统教学要求学生承担更多的管理自己学习的机会.教师应当注意使机会永远处于维果斯基提出的“学生最近发展区”，并为学生提供一定的辅导，使学生用探索法和发现法去建构知识的意义.在建构意义的过程中要求学生主动去搜集和分析有关的信息资料，对所学的问题提出各种假设并努力加以验证.
2.5 建构主义的学习环境
建构主义认为，学习者的知识是在一定情境下，借助于他人的帮助，如人与人之间的协作、交流、利用必要的信息等等，通过意义的建构而获得的.理想的学习环境应当包括情境、协作、交流和意义建构四个部分[5].情境必须有利于学习者对所学内容的意义建构.协作，应该贯穿于整个学习活动过程中.交流，是协作过程中最基本的方式或环节.意义建构，是教学过程的最终目标.其建构的意义是指事物的性质、规律以及事物之间的内在联系.在学习过程中帮助学生建构意义就是要帮助学生对当前学习的内容所反映事物的性质、规律以及该事物与其他事物之间的内在联系达到较深刻的理解.
2.6 建构主义的教学原则
（1）把所有的学习任务都置于为了能够更有效地适应世界的学习中.
（2）教学目标应该与学生的学习环境中的目标相符合，教师确定的问题应该使学生感到就是他们本人的问题.
（3）设计真实的任务.真实的活动是学习环境的重要的特征.就是应该在课堂教学中使用真实的任务和日常的活动或实践整合多重的内容或技能.
（4）设计能够反映学生在学习结束后就从事有效行动的复杂环境.
（5）给予学生解决问题的自主权.教师应该刺激学生的思维，激发他们自己解决问题.
（6）设计支持和激发学生思维的学习环境.
（7）鼓励学生在社会背景中检测自己的观点.
（8）支持学生对所学内容与学习过程的反思，发展学生的自我控制的技能，成为独立的学习者.
3 建构主义学习理论指导下的标准化病人护理教学模式
由学校学习到进入临床实习和工作，是将理论应用于实践，其本质上是一种新的能力，即临床操作能力的形成过程，也是一种认知过程，是对新技能的认知学习和掌握.在这样的环境下，建构主义学习理论指导下的临床护理教学模式可能是一种最佳的方法.
3.1 建构主义学习理论及其倡导下的教学模式
在建构主义的教学模式下，目前已开发出的、比较成熟的教学方法主要有支架式教学(Scaffolding Instruction)、抛锚式教学(Anchored Instruction)和随机进入教学(RandomAccessInstruction).为了学以致用，建构主义提倡符合情境化要求的教学策略，即以某种类型的个案研究或以情景再现原则创设一个环境，并且选择出与当前学习主题密切相关的问题作为中心内容，让学生们自主学习并解决问题，从而构建知识[8].在几种比较成熟的教学模式[3，5～7]中，“抛锚式教学”就是符合这一设计的具体教学形式.临床护理教学活动中的标准化病人就是这样的基于模拟真实场景的一个具体应用.
3.2 标准化病人的教学模式
标准化病人(Standardized Patient， SP)又称模拟病人(Simulated Patient)，是指从事非医技工作的正常人或轻症患者，通过培训后能够准确表现患者临床症状、体征、态度、精神情感和(或)病史而接受临床检查者，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能[9].目前在医疗考核和临床教学实践活动中，标准化病人主要扮演的角色是患者，即通过训练，模拟真实患者具有的各种患病特点，使学生能够置身于真实的情境中思考问题、处理问题并获得真实的临床体会和经验，将书本里所学到的知识应用于临床实践活动中，避免出现理论-实践差距[10]，从而得到理论知识、技能知识、基础知识、人文素养、礼仪沟通等全方位的提高，最终建构自身的知识体系.
3.3 建构主义学习理论与标准化病人护理教学模式的有机融合
在教学实践中，护理专业学生从开始学习理论知识到最后治疗护理真实病人，通常要经过理论教学、学生模拟病人、见习标准化病人、见习真实病人等步骤[11].由此可见标准化病人是护理专业学生增进理论联系实际的能力，内化知识技能及人文素养，从准护士向真护士发生根本转变的重要环节.而建构主义学习理论指导下的标准化病人护理教学模式，与传统护理教学模式有很大的区别，如：学习主题为整合的知识和技能，而非空泛的理论课程；学习成果的信息来源于自身的学习以及同伴的经验，而不是教师的记忆；教师只起到引导作用，而不是决定性的作用[12].
3.3.1 建构主义学习理论强调“情境”对临床护理实践意义建构的重要作用
建构主义认为，学习总是与一定的社会文化背景即“情境”相联系，但是护理专业学生基于目前医患、护患关系紧张的临床实际现状，在真实场景下进行实践学习困难，而实践学习对于一学生而言是至关重要的，是将理论与实践相结合的“真护士”转变过程.在此种情境下，利用实验室模拟病房场景，利用标准化病人模拟临床实际患者的患病症状、体征、情绪反应等，可以使学习者能利用自己原有认知结构中的有关经验去同化和索引当前学习到的新知识，从而赋予新知识以某种意义，增强实际情境感.
3.3.2 建构主义学习理论强调“协作学习”对意义建构的关键作用
建构主义认为，学习者与周围环境的交互作用，对于学习内容的理解(即对知识意义的建构)起着关键性的作用，让学习者合作解决真正的问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，并形成自主学习的能力.学生们在教师的组织和引导下一起通过组织小组、开始解决问题、小组讨论、活动汇报、反思评价环节进行讨论和交流，共同建立学习型组织，围绕着问题解决而进行更丰富的求知活动.在组织中，共同批判地考察各种理论、观点、信仰和假说，进行友好协商和科学辩论，先内部协商，然后再相互协商，共同研究出恰当的应对方法.通过这样的协作学习环境，学习者群体(包括教师和每位学生)的思维与智慧可以共享，即整个学习群体共同完成对所学知识的意义建构.这种模式强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中.
3.3.3 建构主义学习理论强调对专业学习环境(而非专业教学环境)的设计
建构主义认为，专业学习环境是学习者可以在其中进行自由探索和自主学习的场所.在此环境中学生可以利用各种资源(如文字材料、书籍、音像资料、CAI与多媒体课件以及Internet上的信息等)来达到自己的学习目标.在这一过程中学生不仅能得到教师的帮助与支持，而且学生之间也可以相互协作和支持.学习过程是一种主动的促进和自我的支持，并不受到严格的控制与支配；学习环境则是一个支持和促进专业学习的场所.在建构主义学习理论指导下的教学设计应是针对学习环境的设计而非教学环境的设计.因为，教学意味着更多的控制与支配，而学习则意味着更多的主动与自由.
3.3.4 建构主义学习理论强调利用各种信息资源来支持“学”
为了支持学习者的主动探索和完成意义建构，在学习过程中要为学习者提供各种信息资源(包括各种类型的教学媒体和教学资料).通过对媒体和资料的利用，帮助学生进行自主学习和协作式探索.教师需要针对信息资源如何获取、从哪里获取，以及如何有效地加以利用等问题，在学生主动探索的过程中予以帮助.
3.3.5 建构主义学习理论强调学习过程最终目的是完成意义建构
建构主义学习理论最终将标准化病人护理教学模式的建构意义完成，使教师成为学生主动探索和协作学习的引路者，完成学生知识体系的构建.
在建构主义学习环境中，强调学生是认知主体、是意义的主动建构者，所以是把学生对知识的意义建构作为整个学习过程的最终目的.教学设计通常不是从分析教学目标开始，而是从如何创设有利于学生意义建构的情境开始，整个教学设计过程紧紧围绕“意义建构”这个中心而展开，不论是学生的独立探索、协作学习还是教师辅导，总之，学习过程中的一切活动都要从属于这一中心，都要有利于完成和深化对所学知识的意义建构.
当下，建构主义教学模式以其充分尊重学生，把学生作为教学的主体和发展的中心，其在促进学生创新能力培养方面的特点和优势顺应了我国对创新型医学人才的要求，满足了我国以培养创新精神和实践能力为重点的素质教育的需要，给我国医学教学模式改革提供了可借鉴的思路[13].标准化病人教学模式继承了许多建构主义理论的主要观点，改变了原有单向的临床护理教学模式，有利于培养并增强学生的沟通能力[14]、临床思维能力和临床实践能力，提高其综合素质.
同时，建构主义理论指导下可使学生真实地感受到患者的依赖，增强学生的责任感和使命感，使医德医风的教育与知识的学习融为一体，突破了目前临床教学理论和操作技能的培养偏好，能够在一定程度上减少未来临床护理工作中的护患冲突，增进护患交流和理解.
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