心肌酶检测在婴幼儿呼吸道合胞病毒肺炎中的价值评估

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  • 更新时间2015-09-16
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甘红红

上海市中山医院青浦分院儿科,上海 201700

[摘要] 目的 探讨心肌酶检测在婴幼儿RSV肺炎的价值评估。方法 选取该院2011年1月—2014年6月住院治疗的婴幼儿肺炎中RSV滴度阳性的患儿180例,同时选取儿童保健门诊64例正常婴幼儿作为对照组,检测他们的心肌酶(乳酸脱氢酶LDH、α-羟丁酸脱氢酶HBDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB)并进行比较,同时根据病情轻重把RSV肺炎组分为轻症组和重症组,比较两组心肌酶的活性。结果 RSV肺炎组的心肌酶活性均显著高于对照组(P<0.05),RSV肺炎轻症组和重症组的心肌酶活性无明显统计学意义(P>0.05)。结论 婴幼儿RSV肺炎患儿存在血清心肌酶活性的增高,但不能据此来诊断存在心肌损害,故临床价值不高,而且不能依据心肌酶的高低来评价RSV肺炎病情的轻重程度。

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关键词 ] 心肌酶;婴幼儿;呼吸道合胞病毒;肺炎;价值

[中图分类号] R4   [文献标识码] A   [文章编号] 1672-5654(2014)12(a)-0014-03

[作者简介] 甘红红(1979-),女,甘肃平凉人,在读硕士,主治医师,主要研究方向:小儿喘息性疾病。

呼吸道合胞病毒(RSV)是婴幼儿下呼吸道感染中最常见的病毒,据报道每年有超过3300万5岁以下的儿童感染RSV病毒[1],约占50%以上可引起严重的毛细支气炎和肺炎[2]。国外报道,每年约有40%~50%住院治疗的婴幼儿毛细支气管炎和25%的婴幼儿肺炎是RSV感染所致[3]。在国内,RSV感染也是造成婴幼儿期呼吸道疾病住院的主要原因之一。而且即使发生多次RSV自然感染也不能诱导机体对病毒产生终生的免疫保护[4]。特别是6个月以下的婴儿感染后的病情更重,临床以咳嗽、喘憋及不同程度的缺氧表现为主,严重者可致呼吸衰竭及心力衰竭。而RSV肺炎中心肌酶的变化如何,心肌损伤率高低与否以及心肌酶对判断RSV肺炎严重程度是否有意义,目前文献报道不一致,现将该院于2011年1月—2014年6月收治的180例住院治疗的RSV肺炎患儿的血清心肌酶(LDH、α-HBDH、CK、CK-MB)活性进行测定并分析其临床价值。

1资料与方法

1.1一般资料

选取该院2011年1月—2014年6月收治入院的RSV滴度阳性的婴幼儿肺炎患儿180例,已排除混合感染病例,均排除心、脑、肝、肾、肌肉疾病及血液系统疾病或有以上病史的病例,且已剔除了血样本溶血对检测结果影响的病例。其中男117例,女63例,年龄从35d~28个月,平均年龄(5.9±3.6)个月,根据社区获得性肺炎管理指南[5]严重程度评估指标,将180例患儿分为轻症RSV肺炎112例,重症RSV肺炎68例。另外选取儿童保健门诊体检的健康儿童64例作为对照组,其中男43例,女21例,年龄40d~23个月,平均年龄(6.2±4.7)个月,除符合以上入选条件外,近一个月内无呼吸道感染史,对64例健康婴幼儿进行血清心肌酶检测进行对照。经统计分析,RSV肺炎组和对照组,及轻症组和重症组年龄差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2心肌酶检测方法

180例患儿均于入院后2h内抽取静脉血2mL置血清真空采血管中送检,标本放置37℃水浴30min后,以3000~4000r/min离心5min取血清,2h内用日本日立7600型全自动生化分析仪测定乳酸脱氢酶LDH、α-羟丁酸脱氢酶HBDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB,试剂盒购自上海申能生物技术有限公司。心肌酶正常参考值:LDH172~382U/L,α-HBDH72~182U/L,CK25~225U/L,CK-MB0~25U/L。

1.3统计方法

采用spss17.0统计学软件对研究数据进行行分析,计量数据用(x±s)表示,两组间均数比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1RSV肺炎和对照组比较

2.2轻症RSV肺炎和重症RSV肺炎比较

3讨论

该研究中,180例RSV肺炎组的心肌酶LDH、α-HBDH、CK、CK-MB活性均明显高于64例对照组(正常组),差异具有统计学意义,也就是说RSV肺炎患儿确实存在心肌酶的整体升高,这在很多同行的研究中都被证明。一直以来,文献报道研究中以心肌酶升高作为诊断心肌损伤的重要依据,据此得出结论RSV肺炎患儿的心肌损伤发生率高[6],加之病毒感染引发的爆发性心肌炎(FMC)的病死率高,而早期无明显临床表现,因此导致许多儿科临床医师,仅凭心肌酶的升高诊断心肌损伤,并积极予保护心肌治疗,所以心肌损伤有过度诊断的趋势。

近期国内的研究报道[7]以往有所不一致。首先,与心肌损伤相关的心肌酶(乳酸脱氢酶LDH、α-羟丁酸脱氢酶HBDH、磷酸肌酸激酶CK、磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB)均广泛存在于人体的多种组织中,心、肝、脑、肺、胰、骨骼肌等均有分布,因此以上组织器官的功能潜在损害时均可导致酶活性的增高,特别是RSV肺炎时呼吸道的器官组织细胞首当其冲受累,也可释放酶入血,导致血清酶活性的升高,故其特异性不高。甚至有学者研究发现,对心肌损伤诊断特异性较高的CK-MB,在RSV感染病程中,存在固定的动态变化规律,由此提出检测RSV肺炎患儿的CK-MB升高并不能提示心肌损伤的存在[8]。其次,由于各医院检测心肌酶的仪器不同,导致各个研究中心肌酶的正常值标准不一。再者,据李凤敏主任等对兰州市234名小于18岁健康儿童的心肌酶进行检测,并分组(婴幼儿组、学龄前组、学龄组、青少年组)进行统计分析,发现234例儿童的心肌酶LDH、α-HBDH、CK、CK-MB指标,均高于成人参考值,而且年龄越小,心肌酶水平越高[9],而其他研究者与此相同的报道中均有类似结论。

然而国内主流学者认为,CK-MB依然是心肌损伤的主要指标之一。正常人心肌中的CK-MB为20%~30%,血清中的CK-MB在<5%,若血清中CK-MB显著增高,则多提示心肌受累。儿科心血管著名专家马沛然教授认为,CK-MB>25U/L有临床诊断意义。根据此标准,本组180例RSV肺炎患儿中,CK-MB>25U/L的102例,异常率为56.7%,其中轻症RSV肺炎组62例,异常率为55.4%,重症RSV肺炎40例,异常率为58.8%,均有很高的阳性率,似乎RSV肺炎的心肌损伤率较高,但是分析临床表现,62例CK-MB>25U/L的轻症RSV肺炎患儿中,无一例有心动过速、心律失常或心衰的表现;40例CK-MB>25U/L的重症RSV肺炎患儿中,共有11例患儿心脏受累,其中7例心电图提示窦性心动过速,3例出现心衰,1例心电图提示心动过缓,心肌损害率仅为6.1%,所以说单纯心肌酶CK-MB检测对于判断RSV肺炎有无心肌损害的临床意义非常有限。于是近年来心血管专家提议,应同时检测CK-MB及CK-MB/CK的比值来作为判断心肌损伤的指标,该研究又以CK-MB>25U/L,且6%<CK-MB/CK<30%为标准,对180例病例再次进行统计分析,符合此标准的有44例,异常率为22.4%,其中轻症RSV肺炎组29例,异常率为25.9%,重症RSV肺炎15例,异常率为22.1%,其中6例患儿有心脏受累表现,心肌损伤率为3.3%,此种检测标准,大大降低了诊断心肌损伤的假阳性率,但不足之处是很有可能遗漏一部分心肌损害病例,故临床中仍需要选择其它特异度更高的指标来协助诊断心肌损伤,比如心电图、肌钙蛋白等。

从文献报道可以看出,部分人支持心肌酶越高,患儿病情越重的观点。本研究发现,轻症RSV肺炎组的心肌酶(LDH、α-HBDH、CK、CK-MB)均值虽较重症RSV肺炎组高,但分析下来二者并无统计学意义(P>0.05),差异不显著。苏州大学附属儿童医院杜晓晨等[10]对194例RSV肺炎患儿的研究中也发现,上述心肌酶水平在轻症组和重症组之间无显著差异,与该研究结论一致,但同时该报道指出心肌酶升高对需要机械通气支持的RSV肺炎危重症有良好的识别能力,由于该院儿科机械通气设备受限,危重症患儿较少,导致缺乏危重症患儿心肌酶活性的对比分析,故此观点仍需有大量病情程度不一的病例样本进一步研究论证。

综上所述,在缺乏心肌受损的临床表现或心电图异常,肌钙蛋白升高,心超异常时,仅有心肌酶的升高,并不能诊断RSV肺炎患儿心肌损害,而且心肌酶的高低对判断RSV肺炎的病情轻重也无明显临床意义,临床医师应全面评估病情,掌握指征,尽量减少过度诊断,过度治疗,节约医药资源,减少患者的经济及心理负担。

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(收稿日期:2014-09-10)