马月平
陆良县人民医院妇产科，云南陆良 655600
[摘要] 目的 探讨正压通气联合气管插管在抢救新生儿窒息中的作用。方法 选取2008年1月—2013年1月在我院分娩且发生窒息的新生儿80例，对所有新生儿均先行正压人工呼吸治疗，对抢救效果不佳者联合气管插管抢救。结果 本组80例新生儿，除有5例患儿因发育畸形而抢救无效死亡外，其余45例患儿经持续正压人工呼吸通气抢救成功，30例患儿联合气管插管抢救成功，最终75例患儿均痊愈出院。结论 持续正压人工呼吸联合气管插管在抢救新生儿窒息中起着非常重要的作用，并能有效防止因缺氧时间长而导致脑损伤。
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关键词 ] 正压人工呼吸；气管插管；新生儿窒息
[中图分类号] R722 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（a）-0169-02
新生儿窒息是指由于各种原因在胎儿娩出1min，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态，并以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为最主要的生理改变。目前严重窒息是导致我国新生儿伤残和死亡的重要原因之一，因此做好新生儿的正确抢救和复苏工作，以降低新生儿的死亡率，并改善患者预后尤为重要。我院2008年1月—2013年1月在实行正压人工呼吸治疗的基础上对患儿行气管插管抢救，取得了较好疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2008年1月—2013年1月在我院共分娩新生儿1825例，其中窒息儿80例，发病率0.44%。其中轻度窒息50例，占62.5%，重度窒息30例。占37.5%。80例窒息患儿中男49例，女31例，体重2.1~4.4kg，平均体重3.21kg；其中早产儿37例，足月儿43例；34例患儿为经阴道分娩，其余46例患儿为剖宫产。
1.2新生儿窒息诊断标准
将新生儿窒息暗中重度、轻度和正常进行评估，其中新生儿出生后1min Apgar评分0~3分为重度窒息，4~7分为轻度窒息，8~10分为正常。
1.3正压人工呼吸的指证
在初步复苏后患儿无呼吸或喘息；有呼吸，心率低于100次/min；吸入100%的氧气后中心性紫绀持续不缓解者。其中轻度窒息50例，经持续正压人工呼吸患儿心率、呼吸、肤色、肌张力显著改善。
1.4插管指征
①凡窒息儿有Ⅱ~Ⅲ度羊水污染者，无论Apgar评分高低，均行气管插管；②经气囊面罩人工呼吸无效或需要正压人工呼吸持续超过数分钟的患儿；③心率＜100次/min的患儿立即气管插管行人工呼吸；④重度窒息患儿；⑤可疑膈疝。
1.5方法
1.5.1正压人工呼吸 选择大小合适的面罩，并保持面罩覆盖口、鼻以及下额的尖部，所有患儿取仰卧位，并保持颈部轻度仰伸（在其肩部用布类垫高2~3 cm），将复苏囊氧气流量设定在6.0~8.0 L/min，通气频率设定在45~60次/min，患者在经过正压人工呼吸30 min后，其心率可≥100次/min，并且伴有自主呼吸等指标好转，即正压人工呼吸有效，并可停止通气，同时进行氧疗和密切监测；但若患儿心率＜100次/min或减慢，应立即行气管插管 抢救。
1.5.2气管插管方法 患儿体位与正压人工呼吸体位相同，操作者左手握持直喉镜，右手固定患儿头部，并让助手双手约束患儿胸部，以防止患儿呼吸。将镜片沿着舌面右边滑入，并将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨后，以低压吸引器吸净喉部粘液，若疑有气管内吸入胎粪者应迅速吸收，气管通畅后若仍无呼吸或心率＜100次/min，应再接复苏囊加压给氧，呼吸频率40~60min，直至自主呼吸建立。
1.5.3复苏后处理 在复苏成功后将患儿转入母婴同室病房，并使患儿可以尽快得到母乳喂养，以提高患儿抵抗力。对因窒息导致的有酸中毒倾向的患儿给予碳酸氢钠（天津力生制药股份有限公司生产；国药准字H12020220）行静脉滴注；对反复出现呼吸暂停的患儿给予氨茶碱（广州白云山明兴制药有限公司生产，国药准字H4402207）行肌肉注射；对伴有脑水肿患者给予甘露醇（江苏正大天晴药业股份有限公司生产；国药准字H32026395）静脉滴注，并对所有患儿合理进行抗生素的应用，以防感染，提高治疗效果。
1.6气管插管效果判定标准
有效通气的表现：心率增加、肤色改善、自主呼吸、肌张力改善。有效：重度窒息新生儿经气管插管抢救后5min Apgar评分＞5分；显效：10min Apgar评分达8~10分；抢救成功：30min内自主呼吸建立，拔管后心率保持120次/min，心律规律，皮肤红润，神经反射正常，血气分析结果接近正常。
1.7统计学方法
应用spss 16.0系统软件统计分析资料，计量资料采用（x±s）表示，并应用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
本组80例窒息新生儿有5例因发育畸形而抢救无效死亡，其余45例（56.25%）经持续正压人工呼吸抢救成功，根据上述判定标准，有效率达100%，（45/45），显效率为91.1%（41/45）；其余30例（37.5%）患儿联合气管插管后救治有效率达100%（30/30），显效率达90.0%（27/30）。最终75例患儿痊愈出院，总抢救成功率达88.2%（75/80），病死率为6.25%（5/80）。对30例插管抢救成功患儿插管前以及插管后PaO2（血氧分压）、PaCO2（二氧化碳分压）、PH值以及SPO2（血氧饱和度）指标的比较，插管后的SPO2、PaO2、PH明显上升，PaCO2明显下降（P<0.05），且插管后5min指标变化更明显（P<0.05），详见表1。
表1 30例患儿插管前后相应指标变化情况（x±s）
注：表示与插管前比较*P<0.05，表示与插管后1min比较#P<0.05。
3讨论
新生儿窒息是新生儿围产期最严重并发症之一，其会导致各种病理损害，并可造成不可逆气管损害。新生儿窒息预后与窒息的严重程度、复苏是否及时以及措施是否得当有关。临床有资料显示[1]，复苏技术欠佳是导致新生儿窒息后死亡的一个重要原因，因此有效、正确的复苏方法的降低新生儿死亡率和致残率的重中之重。
而气管插管也是临床上常用的一种抢救窒息新生儿的方法，其是将一种特制的气管内导管经声门置入气管的技术，这一技术可为气道通畅、供氧、呼吸道吸引等提供有利条件。与一般的羊水吸管盲吸相比，气管插管可更加有效彻底的清除呼吸道深部的粪染粘液，从而为抢救创造条件，这也是一般的羊水吸管盲吸而根本达不到的效果[2]，因而通过气管插管可快速改善患儿的缺氧状态，并可快速建立自主呼吸，从而实现抢救的目的。有临床资料显示[3]，5 min Apgar评分值与神经系统预后存在的明显的相关性，5 min Apgar值越大，患儿预后情况越好，因此采取积极有效急救措施提高患儿5 min Apgar评分值对提高患儿的预后具有重要积极的意义，且有临床报道指出[4]气管插管可以明显提高重度窒息儿5 min Apgar评分。在本组的80例患儿中45例（56.25%）经持续正压人工呼吸抢救后患儿的救治有效率达100%（45/45），显效率为91.1%（41/45）；30例患儿联合气管插管后的救治有效率达100%（30/30），显效率为90.0%（27/30），提示正压人工呼吸联合气管插管抢救新生儿窒息疗效确切，可快速改善患儿的缺氧状态，并有效建立自主呼吸。因此对重度窒息新生儿行气管插管可使患儿达到有效复苏状态，并可明显提高重度窒息儿5 min Apgar评分，这对改善患儿脑缺氧，降低新生儿HIE的发生率，改善患儿预后具有重要意义。
同时我们在80例窒息新生儿抢救的过程中得到的体会是：①出生后1 min的Apgar评分6分一下的窒息儿应立即清理上呼吸道误吸物和分泌物，无自主呼吸时要在喉镜下气管插管，并进行气管内吸引，待患儿有自主呼吸时再行复苏处理，且在呼吸道未清理干净时，不能加压呼吸囊尤其是对早产儿加压不要过大；②应根据患儿体重正确选择气管内导管规格，一般患儿体重不大于1000 g者应选用内径215 mm导管，患儿体重在1000~2000 g者应用选用内径3 mm导管，>2000 g患儿应选择内径315 mm的导管[5]；③产科护理人员必要熟练掌握使用吸引器、人工正压呼吸、气管插管等新生儿复苏技术，并密切与麻醉科进行配合，且插管的动作要轻、准、稳、快，保证一次成功，且连续操作的时间不得大于20 s[6]；④值得注意的临床的护理人员不能认为复苏成功的新生儿可以像正常新生儿那样对待，而是应该继续加强监护，直至可顺利出院[7]。
总之，联合应用正压人工呼吸和气管插管时抢救新生儿窒息的理想方法，具有抢救迅速，复苏效果好的特点，并对有效防止脑损伤等并发症、提高患儿的预后具有重要意义。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-01-25）
