[摘要]目的：观察模拟医学教学对医学生儿科临床实践能力培养的影响。方法：选取98例本院实习生作为研究对象，并分为两组。对照组采用传统实习教学方法，实验组在传统实习教学的基础上，实施模拟医学教学。观察两组医学生的临床实践能力以及对教学满意度。结果：实验组实习生病情分析（90.68±4.99）分、医患沟通与技巧（82.24±6.04）分、制定诊疗方案（85.48±3.15）分、临床操作（93.90±2.22）分，实习生教学满意度为96.00%；对照组实习生病情分析（80.81±6.50）分、医患沟通能力与技巧（78.27±7.36）分、制定诊疗方案（83.50±4.85）分、临床操作（79.44±4.69）分，实习生教学满意度为81.25%。两组数据比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：在实习期间开展儿科模拟医学课程教学，明显提高专业临床实践能力，提高实习教学满意度。
[关键词]儿科学；模拟医学教学；课程设计；临床实践能力
[中图分类号]G642[文献标志码]A[文章编号]2096-0603（2020）10-0085-03
随着我国医学教育的发展，临床实践能力的培养越来越受到重视，教育部发布的临床医学培养标准明确要求临床医学本科生必须掌握100项左右基本临床技能。儿科临床技能是临床实践技能的重要组成部分。然而，由于儿科服务对象特殊、家属维权意识增强以及目前医患关系相对紧张等因素，目前医学生面临儿科临床实践难、专业操作实践难的局面；加之，一些医学生不愿意从事儿科专业，缺乏学习儿科临床技能的动力。因此，儿科实践能力已成为医学生综合临床实践能力培养的短板，而传统单一的临床实习带教模式已经不能适应时代的变化，也不能满足当前社会对医学人才培养要求。有研究指出，开展模拟医学教学（SimulationBasedMedicalTeaching，SBMT）有助于目前医学实践教学问题的解决。各医学院校做了大量的尝试，取得了一些成果。但总体上来说，目前研究多以单纯技能培训为主，将医患沟通、医德与法律、临床思维等能力与技能操作相结合的培养欠缺。以学科为基础，对SBMT课程设置和质量评价的研究罕见报道。目前，SBMT仍然游离于现有培养体系之外，导致SBMT缺乏生命力。2017年以来，赣南医学院第一附属医院充分利用医学模型、标准化病人（StandardizedPatient，SP）和软件平台，系统规划应用儿科学模拟医学課程并开展实践模拟教学，取得了较为理想的效果。现对该课程的临床教学实践研究情况进行总结，以探索适合医学生儿科临床实践能力培养的有效方法。
一、资料与方法
（一）一般资料
随机选取2017年3月至2019年12月在赣南医学院第一附属医院实习的五年制临床本科生98人作为研究对象。根据不同的教学方法将实习生分为实验组和对照组：实验组50人，男24人，女26人，平均年龄为（24.50±2.23）岁；对照组48人，男24人，女24人，平均年龄为（24.30±1.97）岁。两组实习生的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
（二）方法
对照组采用传统实习教学法，包括床旁实习带教、每两周一次教学查房、一次小讲座、一次病例讨论以及出科时进行考核。实验组采用传统实习教学外，还安排儿科学SBMT课程，方法如下：（1）课时安排：实习期间安排16学时儿科模拟教学课时，每周安排2次，每次安排2学时，涉及小儿病史采集、体格检查、小儿腰椎穿刺术、小儿腹腔穿刺术、小儿胸腔穿刺术、小儿骨髓穿刺术、小儿生长发育测量、儿童气道异物清除术、儿童心肺复苏术、婴儿人工喂养、新生儿窒息复苏术、小儿灌肠术和小儿头皮静脉穿刺术等13项儿科实践技能，涵盖相关基本理论知识、人文与法律法规、操作方法、注意事项、并发症处置等。采用小班教学。（2）教学过程：将教学过程分成三个阶段，第一阶段为理论讲授阶段，此阶段安排6个学时，教学内容为13项基本技能所涉及的疾病特点、相关人文知识与法律法规。以每项技能为主线，系统归纳涉及本项技能相关疾病的不同特点、临床表现、执行本项操作的注意事项、人文关怀要点、法律法规、适应症和禁忌症等，系统梳理学生的相关知识，构建学生的儿科学知识体系网络。第二阶段为基本技能示范教学与训练阶段，此阶段安排7个学时，教学内容为教师示范，并指导学生在模拟人或SP上实践每一项技能的操作，教学过程中应用形成性评价不断矫正学生的操作手法，学生熟练掌握每一项技能操作后，给予一些简单的临床病例模拟场景，要求学生选择合适的方法进行处理，提升学生的临床思维能力。第三阶段为临床实景模拟训练阶段，以日常临床急救或急诊为模拟场景，对学生进行培训和练习，此时场景进一步复杂化，与临床高度切合，需要学生自主做出临床决策并执行。安排儿科学教师和儿科学护理专业教师组合上课指导，由儿科学教师负责提供综合病例场景并引导学生决策和操作，儿科学护理教师负责指导涉及相关护理操作技能。要求是以患儿为中心，将病史采集、体格检查、动静脉采血、诊断或治疗性穿刺、小儿头皮输液、小儿灌肠等基本技能糅合在一个病案之中，综合训练和考核学生的临床思维能力。环环相扣，不断提高学生临床处理问题的能力和水平，进一步让理论联系临床实际。（3）教学评价与反馈：教学试验完成后，实习生进行自我评价，并进行考核评价。
（三）观察指标
（1）两组实习生临床实践能力得分，由四项指标构成：病情分析（0～100分）、医患沟通与技巧（0～100分）、制定诊疗方案（0～100分）、临床操作技能（0～100分）。
（2）两组实习生对实践教学方法的满意度。
（四）统计学方法
采用spss22.0软件对数据进行统计学分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。
二、结果
（一）临床实践能力得分
实验组实习生病情分析（90.68±4.99）分、医患沟通与技巧（82.24±6.04）分、制定诊疗方案（85.48±3.15）分、临床操作（93.90±2.22）分，与对照组相比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
（二）教学方法满意度
实验组实习生教学方法满意度为96.00%，与对照组实习生相比，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
三、讨论
模拟教学是在一种仿真的情境中或环境里学习某职业所需的知识、技能的一种方法。近年来，由于医学生数量增多，临床典型病例减少，以及患者维权意识增强，导致医学实践教学开展越来越困难，严重影响了医学生临床实践能力的培养。在此背景下，模拟教学逐渐被运用到医学教育之中。SBMT就是利用各种模拟手段及软硬件设备，再现临床场景，为学习者提供一个无风险的学习临床知识和掌握技能的条件与环境[1]。史料记载，我国最早使用医学模具教学在北宋年间[2]，但现代SBMT起源于20世纪初欧美地区，60年代才建立了真正意义的SBMT，此后在发达国家和地区发展迅速，目前，美国大部分医学院已建立医学模拟训练中心，美国匹兹堡大学、哈佛大学、麻省医学院和斯坦福大学等许多著名医疗机构均采用医学模拟进行教学和训练[3]；国内SBMT发展相对滞后，2002年“全球医学教育最低基本要求”促使各医学院校开始重视SBMT[4]；近年来，北京协和医学院、浙江大学等知名院校相继建立了模拟教学中心，各学科也都进行了一些SBMT探索[5-7]，但还处于起步阶段，处在不断摸索之中，还有很多问题没有解决，主要体现在课程不规范，课程内容以简单技能培训为主，对医疗服务、沟通交流、临床思维等能力的培养欠缺，模拟教学游离于培养体系之外，没有整合到传统教学体系中，没有建立考核认证制度，导致模拟医学教学缺乏生命力。以学科为基础，对SBMT课程设置和教学质量控制的研究罕见报道，但在SBMT部分发达国家已经形成多门培训课程[8-10]。
模拟教学方法是让学生身临其境，通过角色模拟或转换，让学生参与到教学过程中去，让他们能够感受到临床实战的场景，从而训练他们当好医生的心理、人文素养和在实战状态下娴熟的操作技能，这对于实习生综合素质的提高具有重要意义。本文采用随机对照前瞻性研究的方法，發现采用单纯传统实习带教的实习生病情分析（80.81±6.50）分、医患沟通（78.27±7.36）分、制定治疗方案（83.50±4.85）分、临床操作（79.44±4.69）分，在此基础上，进一步调查实习生满意度，对照组实习满意度较低。儿科实习综合效果、特别是实践技能需进一步提高，实习生的实习满意度也进一步提升。实验组在实习期间增加系统性模拟医学课程教学后，实习生的病情分析能力、医患沟通能力与技巧、对诊疗方案的把握以及临床操作能力得到了明显提升，而且标准差明显减小，提示实验组成绩整体性比较稳定，满意度也得到了很大的改善。
目前，在传统的实习教学中，实习生在儿科有机会参与临床操作的机会比较少，临床典型病例缺乏且儿科病例具有季节性特点，在儿科实习期间，临床实践能力通常难以得到明显提升。SBMT的优点就是可重复性和无伤害性，这就很好地弥补了传统实习教学的缺陷，学生还可以根据学习过程中的薄弱环节反复训练。除此之外，本实验采用渐进性教学法将儿科学模拟医学教学分成了相关理论知识教学、基本技能培训和临床场景模拟三个阶段，层层深入，巩固基础知识，构建儿科学临床知识体系，激发医学生的临床思维，同时，将涉及专业护理相关操作融入儿科学模拟医学教学之中，儿科学教师和护理教师同台教学，使教学更接近临床实际。实验过程中重视应用形成性评价，将形成性评价这条主线始终贯彻于模拟医学教学之中，在练习中不断矫正学员的操作方法和临床诊疗思路，并将形成性评价和终结性评价相结合。
